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INTRODUÇÃO
Ao considerar as características do mundo atual do trabalho e também a necessidade da adequação do setor de saúde às novas realidades existentes, é imprescindível refletir sobre a relevância da adequação dos processos formativos em saúde e em Enfermagem. Assim, o currículo, a formação docente, a independência dos estudantes, o conhecimento do perfil e dos diferentes estilos e preferências de aprendizagem, as estratégias de ensino e aprendizagem, e os métodos de avaliação devem ser considerados nessa análise do processo formativo.
De modo semelhante, é válido considerar que a construção do conhecimento em Enfermagem e a forma de compartilhá-lo têm evoluído ao longo dos anos1. Nesse cenário, as vertentes pedagógicas para a educação em enfermagem apontam para a inclusão de metodologias inovadoras2. Além de ser uma forma de incorporar a evidência científica e atender a necessidades e exigências de mercado, a introdução de ferramentas de ensino-aprendizagem diferenciadas nos espaços formativos em saúde pontua a ideia de ressignificação da aprendizagem e dos mecanismos de enumeração e concepções de novos conhecimentos3.
O ensino por simulação é uma possibilidade que as escolas de Enfermagem podem utilizar na construção do conhecimento e no desenvolvimento de competências durante a formação de enfermeiros4. Assim, a simulação é apresentada como um processo dinâmico que envolve a criação de uma oportunidade hipotética que incorpora uma representação autêntica da realidade. Além disso, facilita o acoplamento do estudante ativo, e integra as complexidades da aprendizagem prática e teórica com a oportunidade de repetição, feedback, avaliação e reflexão5. Ao considerar os aspectos já elencados, a simulação pode ser apreciada como uma estratégia de transformação na preparação dos estudantes para a prática de Enfermagem6.
Por se tratar de uma experiência recente, no contexto brasileiro, o estudo teve por objetivo identificar a percepção de estudantes da graduação em Enfermagem acerca da simulação realística enquanto estratégia de ensino e aprendizagem. As percepções dos estudantes foram expressas, neste estudo, a partir organização das falas, da identificação e extração das ideias centrais e suas respectivas expressões-chave. A partir desses procedimentos, foi construído os discursos que sintetizam o todo – a coletividade - conforme o método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC).
MATERIAIS E MÉTODOS
Estudo do tipo descritivo com abordagem qualitativa, do tipo pesquisa-ação7. Neste artigo, o checklist Consolidated Criteria for Reporting Qualitative Research (COREQ)8, foi aplicado para melhorar a qualidade das recomendações apresentadas neste estudo.
Tem-se que a pesquisa-ação é um método de pesquisa de base empírica, baseada na descrição, observação e ação de situações reais. Os objetivos desse tipo de pesquisa são representados através de duas maneiras: os objetivos práticos e os objetivos de conhecimentos, o primeiro relacionado à ação em si, e o segundo voltado para a pesquisa7.
Para atingir esses objetivos, é necessário seguir três fases: fase exploratória, onde o pesquisador faz um diagnóstico da situação, dos problemas prioritários e eventuais ações; o plano de ação, etapa de concretização em alguma ação planejada; e divulgação7. Neste artigo, apresenta-se os resultados de um dos objetivos de conhecimento: percepções de estudantes.
O projeto foi desenvolvido no componente curricular de Atenção Integral a Saúde II, Atenção Básica, da graduação em enfermagem da UFRN, no período de fevereiro a maio de 2014, no campus Natal, Rio Grande do Norte, Brasil.
O estudo levou em consideração a garantia dos princípios éticos e legais que regem a pesquisa em seres humanos, preconizados na Resolução N° 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde (CNS) do Ministério da Saúde9. Além disso, foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa CEP/UFRN em janeiro de 2014, via Plataforma Brasil, e teve parecer favorável sob protocolo n° 579.233, CAAE: 25928714.8.0000.5537. Os colaboradores concordaram e assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Na fase exploratória, foi realizado um estudo do componente curricular objeto de intervenção. Nessa fase, foi identificado o predomínio de aulas expositivas em detrimento de outras estratégias de ensino e aprendizagem. Os estudantes eram submetidos a uma sequência de exposição de conteúdos e posteriormente iam para as aulas práticas nas unidades de saúde. A partir desse diagnóstico, e em reunião entre os pesquisadores e o corpo docente, optou-se por inserir a simulação realística no componente curricular.
Na fase de ação, foi iniciada a construção da proposta de inserção da simulação realística. Para tanto, seguiu-se as seguintes etapas metodológicas: a averiguação da ementa da disciplina, os objetivos, as competências e habilidades; a construção dos cenários de simulação; a elaboração de guias para estudo; a testagem dos cenários construídos; a execução da simulação e avaliação.
A partir do estudo do programa do componente curricular anteriormente referido, foram criados e executados três cenários de simulação, a saber: imunização de adultos; atendimento e manejo de paciente hipertenso na atenção básica; e idoso institucionalizado. Os estudantes foram avisados previamente sobre os conteúdos que fariam parte das simulações, sendo disponibilizados manuais e suporte teórico para subsidiar a tomada de decisão.
Os cenários foram estruturados a partir das prioridades elencadas pelos docentes do componente curricular. Em razão do cronograma do referido componente curricular, os três cenários foram executados em um único dia e tinham duração média de 40 minutos. Na oportunidade, utilizou-se a ferramenta paciente-padrão - que são atores treinados para atuar e reproduzir comportamentos de usuários em diversas situações e estabelecimentos de assistência à saúde10. Três atores foram contratados para desenvolver os papéis estabelecidos no projeto.
Por não ter um laboratório específico para simulação realística na UFRN, os pesquisadores alocaram equipamentos que reproduzissem um ambiente para a consulta de enfermagem, disponibilizando os recursos necessários para a execução dos cenários planejados. Os alunos foram convidados a participar e atender o usuário (atores), posteriormente foi realizado a ambientação destes nos cenários criados, procedendo à execução dos cenários. Ao término, o grande grupo participou do momento de discussão e reflexão, sendo utilizada a técnica do debriefing, que é um momento de reflexão pós-experiência e que é fornecido imediatamente após a simulação, objetivando refletir sobre a prática a fim de consolidar e efetivar a aprendizagem dos estudantes11–13.
A amostra foi composta por 37 estudantes de enfermagem. Destes, três participaram ativamente nos cenários, os demais ficaram na condição de observadores – durante a execução dos cenários. Ao término da execução, todos os estudantes tiveram a oportunidade de integrar e discutir sobre as potencialidades e fragilidades dos cenários vivenciados.
Neste estudo, foram incluídos os estudantes regularmente matriculados na disciplina no primeiro semestre de 2014 e que atenderam os seguintes critérios de elegibilidade: ser aluno da graduação em enfermagem regularmente matriculado da disciplina de Atenção Integral a Saúde II; ter frequentado pelo menos duas das três simulações planejadas e executadas; estar presente nos momentos de intervenção e aplicação dos instrumentos da pesquisa. Foram excluídos bolsistas e colaboradores que contribuíram para a execução do estudo; discentes que não concordaram com os objetivos da pesquisa, bem como os que não assinaram o (TCLE).
Ao término da simulação, os participantes foram convidados a responder o seguinte questionamento: qual é a sua percepção sobre a metodologia simulação realística? Os dados foram organizados em banco de dados em planilhas subdividas em grupos temáticos. Para a construção das planilhas utilizou-se o software Microsoft Excel, versão 2010. Após este processo, os dados foram analisados qualitativamente através do método do Discurso do Sujeito Coletivo (DSC)14, e quantitativamente através da estatística descritiva.
Segundo o desígnio da Teoria das Representações Sociais15, o Discurso do Sujeito Coletivo (DSC) é uma concepção metodológica que objetiva obter respostas comuns à discursos individuais, construindo então, um depoimento coletivo que visam produzir, no receptor, o efeito de um posicionamento coletivo14.
Com isso, nesse estudo, foram utilizados depoimentos provenientes do questionário. Para a criação do DSC foram executadas as seguintes operações provenientes dos discursos individuais: 1) seleção das Expressões-Chave (E-Ch) de cada discurso, e identificação da Ideia Central (IC) de cada uma das expressões-chave; 2) Identificação de ideias centrais convergentes criando códigos (1,2,3); 3) Formação do DSC através das expressões-chave ligadas às ideias centrais convergentes.
Após essa etapa, e com o objetivo de contemplar a fase três da pesquisa-ação, foi realizada a socialização dos resultados do estudo junto aos docentes do componente curricular objeto da intervenção desse estudo.
RESULTADOS
Após a transcrição literal dos discursos, procedeuse a identificação e extração de quarenta e nove expressões-chave. A partir da análise dessas expressões, identificou-se a vinculação destas a sete ideias centrais. A partir da agregação das expressões-chave, foram construídos sete discursos. Ao considerar o tamanho da amostra (n=37) e a expressiva quantidade de expressões-chave, neste artigo, optou-se por apresentar apenas as ideias centrais e os DSC.
Para caracterização dessas figuras metodológicas, foi atribuído um código numérico as ideias centrais e os discursos foram codificados com as iniciais do DSC e apresentados com os seguintes codinomes: DSC1, DSC2, DSC3, DSC4, DSC5, DSC6 e DSC7.
A Tabela 1 representa, quantitativamente, o percentual equivalente as frequências das ideias centrais a partir da categorização das 49 expressões-chave e agrupamento por similaridade de sentidos identificadas no corpus. Já o Quadro 1, com a finalidade de melhor compreender a percepção coletiva referente a participação nas simulações, o apresenta os DSC construídos a partir das percepções dos estudantes acerca da simulação realística.
Tabela 1 Descrição das ideias centrais agrupadas a partir da percepção dos estudantes de Enfermagem referente à metodologia da simulação realística (n = 37). Natal/RN, 2014
| Código da ideia central | Ideia central | n (%) |
|---|---|---|
| 1 | A simulação proporciona uma vivência prévia da prática. | 23,91% |
| 2 | A simulação permite pensar criticamente e refletir sobre a prática. | 21,74% |
| 3 | A simulação permite fixar os conhecimentos adquiridos em sala de aula. | 21,74% |
| 4 | A simulação contribui para relacionar a teoria e a prática. | 15,22% |
| 5 | A simulação deveria ser expandida para outras disciplinas. | 8,70% |
| 6 | A simulação é uma metodologia dinâmica e promove a integração. | 6,52% |
| 7 | A simulação permite uma aproximação com situações que serão vivenciadas na prática. | 2,17% |
Quadro 1 Discurso do Sujeito Coletivo a partir da percepção dos estudantes de Enfermagem referente à metodologia da simulação realística. Natal, RN, Brasil, 2014
| Código da ideia central | DSC |
|---|---|
| 1 | “É uma metodologia bastante proveitosa e eficaz, pois a simulação nos aproxima de uma situação real, nos preparando para enfrentá-las. Além disso, nos proporciona conhecimento. É também muito interessante, visto que confronta com um possível cenário que pode existir na prática durante os estágios. É uma proposta de ensino a qual já devia existir, pois ela contribui para melhor exemplificar a vivência que teremos no decorrer dos estágios e também na vida profissional, pois proporciona uma experiência acadêmica excelente. Além disso, é uma metodologia de grande aprendizado, pois nos deixou mais seguros […] acho uma ótima forma de treinarmos o que aprendemos na sala de aula, antes de chegarmos ao estágio. Foi bastante válida” […] (DSC1). |
| 2 | “A simulação é muito produtiva e traz a possibilidade e a oportunidade de criar um olhar crítico, ampliando a análise de cada situação. E, logicamente, vem a contribuir para um aprendizado mais efetivo de forma que permite uma participação ativa, […] principalmente por nos colocar diante de uma situação prática, nos preparando para exercer aquela atividade […]. Assim, a simulação é importante e necessária, para que nós possamos ter uma ideia do estilo prático e proceder diante de determinadas situações. Além disso, possibilita indagarmos sobre o que fazer para melhorar a atenção direcionada ao usuário. “[…] também nos levou a pensar criticamente. […] estimulando nossa capacidade de reflexão. […] podemos analisar alguns erros que cometemos aqui mesmo na universidade. […] podendo ampliar o nosso olhar quando formos atender o paciente e para o enfrentamento da prática na Atenção Básica”. (DSC2). |
| 3 | “A simulação, sem dúvidas, ajuda a aprender melhor os conteúdos teóricos. É uma ótima forma de aprendizado. […] de uma maneira geral resumia tudo sobre a aula, nos permitia simular uma situação real, o que é fundamental, porque assim não fica só na teoria. Assim é possível fixar o conteúdo ministrado e acrescentar novos conhecimentos para uma boa prática profissional”. (DSC3). |
| 4 | “Achei bem interessante, dá para assimilar bem o assunto dado em aula. É uma maneira interessante e interativa de se aprender o conteúdo transmitido anteriormente nas aulas. Além disso, fortalece a fixação do conteúdo teórico repassado em sala de aula, pois consegue trazer a teoria à prática, dentro de uma simulação real. Dessa forma, permite que nós alunos pratiquemos os conhecimentos retidos em sala de aula ainda dentro da sala de aula”. (DSC4). |
| 5 | “Foi muito rico […], pois ajuda no aprendizado e facilita a nossa compreensão sobre o tema. Realmente é bastante útil para o processo de ensino e aprendizagem. Por isso, eu sou a favor de que a simulação seja adotada por outros docentes […], pois com essa metodologia é possível sintetizar o assunto dado em sala de aula, e dessa forma facilitar a absorção do conhecimento […]”. (DSC5). |
| 6 | “A metodologia é criativa, envolvente, importante e de efeito. Além do mais, promove a integração da turma. […] é bem dinâmica”. (DSC6). |
| 7 | “Vejo como forma de aproximação da realidade, permitindo-nos, verificar e aprimorar os assuntos discutidos e estudados em sala de aula. Sem dúvidas um ótimo instrumento de aprendizagem”. (DSC7). |
Conforme disposto na Tabela 1, as ideias centrais que apresentaram as maiores frequências foram respectivamente: “A simulação proporciona uma vivência prévia da prática” (23,91%), “A simulação permite pensar criticamente e refletir sobre a prática” (21,74%) e “A simulação permite fixar os conhecimentos adquiridos em sala de aula” (21,74%).
DISCUSSÃO
A vivência prévia da prática permite aos estudantes de Enfermagem uma aproximação com os possíveis casos que estes poderão encontrar nos diversos contextos da prática de Enfermagem. Essa experiência prévia é revertida em conhecimento e gera segurança.
Vivenciar cenários com os quais o estudante de Enfermagem poderá se deparar nos diversos locais de prática pode ser uma experiência importante. O desconhecido pode gerar medo e conflitos. Nessa perspectiva, a experiência do docente pode ser determinante na escolha de construir e simular casos que contextualize as práticas, situações e os contextos dos serviços de saúde, o que pode aumentar a compreensão e retenção, resultando em aprendizagem16.
Ao proporcionar estas vivências, os estudantes têm a oportunidade de experimentar aquilo que poderá ser o seu futuro contexto de trabalho, pois a simulação oportuniza tanto a prática de habilidades clínicas de enfermagem quanto a possibilidade de aprender e explorar como se sentirão atuando na condição de enfermeiros17.
Além dessas perspectivas, é válido destacar as questões éticas que envolve a relação enfermeiro-usuário. Vivenciar previamente, treinar e adquirir competências e habilidades, são disparadores que permite aos estudantes a oportunidade de errar e aprender com os erros, sem que estes tragam prejuízos a saúde dos indivíduos. Com isso, espera-se que haja ganhos para os estudantes18.
A participação ativa do aluno dos cenários simulados permite pensar criticamente e analisar as diversas situações práticas. A reflexão é um elemento de destaque, e é um dispositivo para melhorar a atuação clínica no contexto da Atenção Primária a Saúde.
Em um estudo de revisão sistemática, foi identificado que a partir da simulação os estudantes de enfermagem identificam as potencialidades e fragilidades que eles podem desenvolver durante o seu processo de formação. Essa reflexão funciona como um catalisador para o aumento da confiança dos estudantes e estimula o pensamento crítico sobre a práxis e o significado de ser enfermeiro19.
Refletir sobre a prática implica também em identificar, reconhecer e modificar processos de trabalho e contribuir de forma significativa na transformação de diversas realidades em saúde. Implica também, em superar o tecnicismo e a reprodução de hábitos e rotinas inadequados, e sugere que o enfermeiro seja capaz de utilizar de tecnologias próprias e contribua para o avanço da Ciência da Enfermagem.
A simulação, por transitar entre outras estratégias de ensino e aprendizagem, permite uma melhor fixação dos conteúdos que foram disponibilizados anteriormente a execução dos cenários simulados. A partir da vivência na simulação, novos conhecimentos são agregados aos já existentes. Além disso, a simulação permite relacionar a teoria e a prática.
Essa perspectiva pontua os pressupostos da aprendizagem significativa20. Para o estudante de enfermagem, o conhecimento se torna significativo quando ele percebe a aplicabilidade do que está estudando em situações práticas pertinentes a profissão21.
Uma pesquisa realizada com 28 estudantes da graduação em Enfermagem na Universidade de Pittsburgh, nos Estados Unidos, constatou que os alunos percebem que, a partir da simulação, eles são capazes de transferir conhecimento da simulação para a prática clínica22.
Um estudo da África do Sul, realizado com 8 estudantes da graduação em Enfermagem, revelou que os alunos percebem a simulação com pacientes-padrão como uma ferramenta que preenche a lacuna entre a teoria e a prática podendo, a partir da simulação, aplicar os conhecimentos teóricos adquiridos. Além disso, o estudo identificou que os alunos identificam suas próprias potencialidades e fragilidades a partir da reflexão dos cenários vivenciados23.
Ao considerar as características metodológicas e dos diferentes contextos dos estudos apresentados anteriormente, não se pode fazer inferências e comparações com os resultados apresentados neste artigo.
Por favorecer essas possibilidades, os estudantes de Enfermagem compreendem que a simulação deveria ser parte das estratégias de ensino e aprendizagem utilizadas durante o processo formativo na graduação. Além do ponto de vista cognitivo, a simulação contempla o domínio afetivo ao possibilitar a integração entre os estudantes.
Nesse sentido, as escolas de Enfermagem devem repensar e organizar suas estruturar curricular de modo a contemplar essa necessidade apontada pelos estudantes. A reorganização curricular implica em expandir as experiências com simulação em diversos momentos da formação. Isto porque a vivência isolada, ou experiência estanque, com o uso da simulação em um único componente do currículo, pode ser menos exitosa, pois desfavorece a continuidade do processo de inserção de tal ferramenta no contexto da aquisição de competências e habilidades na formação de enfermeiros.
Ademais, a habilidade de trabalhar em grupo auxilia no desenvolvimento da inteligência relacional, ou seja, a capacidade de se relacionar com outras pessoas e de autoconhecimento. Participar de grupos permite o desenvolvimento de papéis que auxiliam na construção da autonomia e outras habilidades necessárias no desempenho profissional24.
A prática simulada, no ensino de Enfermagem, é uma realidade em Portugal e tem contribuído para a melhoria do processo formativo e o desenvolvimento de autoconfiança, autonomia e satisfação25. No Brasil, os estudos sobre a temática ainda são incipientes e ainda carece de produção de evidências. Confirmando este fato, até julho de 2017, apenas 6 ensaios clínicos estavam cadastrados na plataforma de Registro Brasileiro de Ensaios Clínicos.
Uma das limitações deste estudo foi a amostra (n=37). Outra limitação é a impossibilidade de generalização dos resultados em razão das características específicas do local estudado. Além disso, a não comparação de todas as percepções encontradas neste estudo com pesquisas que utilizaram as mesmas ferramentas em simulação no ensino de Enfermagem foi outro aspecto que merece destaque.
CONCLUSÕES
O estudo identificou a percepção de estudantes da graduação em Enfermagem sobre a simulação realística enquanto estratégia de ensino e aprendizagem. No cenário estudado, a simulação é percebida como uma técnica que permite uma vivência prévia da prática, o que possibilita aos estudantes refletir sobre os seus futuros contextos de trabalho. Além disso, permite relacionar a teoria e a prática, ajudando na aprendizagem dos conteúdos. Por ser uma estratégia dinâmica e ativa, a simulação promove integração e o desejo de expansão e outras vivências a partir de cenários simulados em outras disciplinas da graduação em Enfermagem.
Nesse sentido, as percepções identificadas contribuem para ampliar o leque de discussões acerca do fenômeno estudado ao considerar as diferentes impressões de aprendizes como contributos para melhoria e aprimoramento da simulação enquanto estratégia de ensino e aprendizagem no ensino de graduação em enfermagem. A partir da melhoria nos processos de ensinar e aprender prepara-se o estudante de enfermagem para que estes atendam as diversas necessidades em saúde e transformem as realidades as quais sejam inseridos.
Ao considerar o seu caráter de difusão e uso recentes, principalmente no Brasil e na América Latina, se faz necessário à construção de um arsenal de conceitos e afirmações a partir de estudos sobre a simulação no contexto do ensino de enfermagem. É importante destacar também, que além de estudos sobre percepções, é relevante que pesquisadores ampliem o conhecimento sobre os tipos e finalidades da simulação no ensino de enfermagem20. Portanto, sugere-se a realização de outras pesquisas e a cooperação multicêntrica nessa área do conhecimento.
