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INTRODUCCIÓN
Para la Organización Mundial de la Salud, el término cáncer infantil se designa a los tipos de cáncer que pueden presentar los niños menores de 15 años de edad1. En México la causa de morbilidad en niños (75 de cada 100 mil) y niñas (72 de cada 100 mil) por tumores malignos es por cáncer hematopoyético, dentro de este tipo de cáncer se encuentra las leucemias2. Según el tipo de cáncer infantil será el tratamiento a determinar, los más comunes son la quimioterapia, radioterapia y cirugía; en el caso de la quimioterapia (droga, dosis empleada) y radioterapia generan efectos secundarios, como los enfocados al sistema digestivo que genera nauseas, vómito y diarrea3.
El síntoma de náusea para el paciente es una experiencia subjetiva, caracterizada por la sensación desagradable de querer vomitar; y el vómito es la expulsión de contenido gástrico a través de la boca4. Aunque los tratamientos han mejorado, la náusea y vómito todavía son efectos secundarios graves del tratamiento del cáncer, porque producen sufrimiento en el paciente y a veces causan otros problemas de salud5. Otro efecto secundario en los niños con cáncer es el dolor; puede ser ocasionado por el cáncer, el tratamiento (quimioterapia intravenosa, radioterapia, procedimientos invasivos, de diagnóstico) o una combinación de factores6y es definido como una experiencia única sensorial multidimensional y subjetiva7.
El síntoma es tal cual lo experimenta el paciente y puede presentarse en forma aislada, pero con mayor frecuencia, se experimentan simultáneamente y pueden ocurrir juntos como resultado de un solo evento, o un síntoma puede preceder a otro, por otra parte, cada síntoma puede ser una experiencia multidimensional, es decir, referirse a la intensidad o gravedad (fuerza y severidad), el grado de estrés o ansiedad asociado, el tiempo (duración intermitente o persistente) y calidad (como se percibe el síntoma)8.
La evidencia científica a través de un estudio longitudinal realizado en niños con cáncer hospitalizados o en su hogar, encontró que padecen simultáneamente síntomas de nausea, falta de apetito, dolor y somnolencia9. A su vez, estudios cualitativos reportan que los niños con cáncer experimentan dolor por los procedimientos médicos y quimioterapia10 y perciben el vómito como una de las peores manifestaciones con pérdida del apetito, sobre todo cuando hablan e ingiere alimentos al mismo tiempo11.
El alivio de los síntomas relacionados con el cáncer es esencial en el cuidado de los niños; las terapias complementarias pueden ayudar a reducir los síntomas cuando el tratamiento convencional no proporciona un alivio satisfactorio o provoca efectos secundarios indeseables12. Al respecto, un estudio informa que los padres usan más las estrategias físicas y psicológicas que las farmacológicas para manejar el dolor en los niños con cáncer13. Aunque los padres se involucran cada vez más en el manejo de los síntomas del dolor, aplicando estrategias no farmacológicas, la revisión sistemática de este tópico demuestra que para los padres tratar el dolor es preocupante y demandante, con posibilidad que tengan ideas erróneas sobre el manejo del dolor; enfatizando que hay poca evidencia del cómo los padres manejan este síntoma en el hogar, lo que aumenta la necesidad de explorar las estrategias utilizadas para evaluar y manejar el dolor14.
En cuanto al síntoma de nausea-vómito, estudios cualitativos detallan que los padres manejan este síntoma suministrando una variedad de alimentos, estrategias para mantener la ingesta, nutrición y peso adecuado15 y estrategias como evitar forzar el consumo de alimentos, dar alimentos saludables como fruta y verduras, y explicar la importancia de comer16.
La presente investigación plantea tres objetivos: a) caracterizar los síntomas de dolor y náusea vómito en los niños con cáncer, b) analizar la relación entre los síntomas y c) describir las estrategias de cuidado familiar en el hogar ante los síntomas de dolor y náusea-vómito. Es importante caracterizar el dolor porque disminuye la calidad de vida en el niño con cáncer17 y la náusea-vómito genera angustia en el niño y familiar, y si no es tratada a tiempo puede provocar desequilibrio electrolítico, mala nutrición, hospitalización prolongada, falta del cumplimiento del ciclo de quimioterapia posterior y reducción de la calidad de vida18. El manejo de los síntomas es un reto para los cuidadores familiares y los pacientes con cáncer, por eso futuras indagaciones deben investigar cómo la familia maneja los síntomas en el hogar19.
MATERIALES Y MÉTODOS
Tipo de estudio. Estudio descriptivo correlacional.
Población y muestra. Con una población accesible de 50 niños en tratamiento de quimioterapia, 31 niños y padres fueron seleccionados por conveniencia, acorde a los criterios de inclusión; para los niños no estar en fase terminal de la enfermedad y ser mayor de 6 años de edad. Para los padres ser el cuidador principal, saber leer y escribir.
Recolección de datos. Los investigadores aplicaron los instrumentos de medición con base a la fecha programada que tenían los niños para el tratamiento de quimioterapia; proceso que se llevó por cuatro semanas. Los niños contestaron la encuesta media hora antes de iniciar el tratamiento y padres familiares lo realizaron cuando el niño estaba en la sesión de quimioterapia. El tiempo de diligenciamiento fue de 10 minutos en los niños y en 20 minutos en los padres.
Instrumentos. Con el apoyo de los investigadores, lo niños diligenciaron la Escala de dolor con caras-Revisada (especificando que respondiera según la experiencia al síntoma 24 horas posterior al tratamiento) y la Clasificación de náusea-Vómito Inducido por Quimioterapia. Los padres contestaron el Cuestionario de Estrategias de cuidado familiar para el manejo de síntomas en niños con cáncer.
Escala de dolor con caras-Revisada (FPS-R). Diseñada para evaluar el dolor en niños de 6 años de edad20. Es fiable para fines de investigación y no se necesita permiso para utilizarla, siempre que la escala no se modifique o altere de ninguna manera; traducida a diversos idiomas, incluida la versión española para México; las caras dicen cuando presenta dolor el niño, cada cara muestra más dolor que la anterior; califica de 0 a 10, de manera que “0=sin dolor a 10=intenso21. En México, aplicada en niños entre 5 a 16 años de edad, reporta validez de contenido (r=0,83 p<0,001) y de convergencia con la Escala Análoga de Color (r=0,73 p<0,001)22.
Clasificación de Náusea-Vómito Inducido por Quimioterapia (NVIQ), establecida por la Clinical Practice Guidelines on Oncology23. Aplicada por la Sociedad Mexicana de Oncología; consta de tres categorías: nausea-vómito agudo cuando lo síntomas se presentan entre las 0 a 24 horas posteriores a la quimioterapia; nausea-vómito retardado cuando se presenta entre las 24 horas y 120 horas posteriores de haber recibido el tratamiento; nausea-vómito anticipatorio cuando los episodios se registran o disparan horas o días antes de la quimioterapia como consecuencia de algún olor, sabor, imagen, pensamiento o ansiedad, especialmente cuando ya se ha recibido quimioterapia24.
Cuestionario de Estrategias de cuidado familiar para el manejo de síntomas en niños con cáncer. Diseñado por los investigadores del presente estudio, a partir de técnicas psicológicas de intervención para el dolor25 y recomendaciones de cuidados paliativos que la American Society of Clinical Oncology sugiere a familiares y cuidadores de pacientes con cáncer para prevenir, controlar y aliviar síntomas de nausea-vómito y dolor, durante el proceso de tratamiento26. Con opciones de respuesta de 0= nunca a 4=siempre, indaga estrategias para manejar el dolor: Físicas (masaje en zonas localizadas del cuerpo, masajes en el cuerpo entero, compresas frías o calientes en áreas específicas del cuerpo); Distracción (televisión y/o lecturas de historias infantiles, musicoterapia, ejercicios de respiración profunda y lenta, dibujos y pintar, paseos cortos en familia y/o amigos); Espiritual (orar o rezar); y farmacológicas. Estrategias de alimentación y farmacológicas para la náusea-vómito: consumo de líquidos claros, consumo de alimentos y bebidas frías, evitar comer en ambientes con olor a comida, evitar consumo de líquidos calientes, consumo de alimentos secos y salados, alimentación fraccionada y administración de medicamentos.
Aspectos éticos
El estudio fue aprobado por el comité de ética de la clínica oncopediatrica de la Secretaria de Salud, del sur de Veracruz y acorde al Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Investigación para la Salud de México27 se cumplió con la participación voluntaria y anónima; los padres firmaron el consentimiento informado y los niños el asentimiento informado.
RESULTADOS
Se evaluaron 31 niños en tratamiento de quimioterapia por cáncer, en edad promedio de 11 + 7 años. El cáncer más frecuente es la leucemia (Tabla 1).
Tabla 1 Tipos de cáncer en los niños
| Tipo de cáncer | f | % |
|---|---|---|
| Linfoma | 3 | 9,7 |
| Leucemia | 24 | 77,4 |
| Otros tipos de cáncer (sarcoma, mieloma) | 4 | 12,9 |
| Total | 31 | 100 |
Fuente: Elaboración propia
El 74% de los niños tiene más de un año de tratamiento, el 16% de 6 a 1 año y el 10% menos de 6 meses. Los niños con cáncer presentan dolor moderado (48%), leve (29%) e intenso (23%). Tienen náusea-vómito agudo (74%) con duración de 14,2+ 3 horas. En menor proporción se caracterizaron por náusea-vómito anticipatorio (16%) y retardado (10%).
La correlación de los síntomas (Tabla 2), hace visible la moderada asociación positiva de la náusea-vómito retardado con el anticipatorio.
Tabla 2 Correlación entre los síntomas
| Síntomas | 1 | 2 | 3 |
|---|---|---|---|
| 1. Náusea-vómito agudo | |||
| 2. Náusea-vómito retardado | 0,288 | ||
| 3. Náusea-vómito anticipatorio | -0,018 | 0,435** | |
| 4. Dolor | 0,374* | 0,321* | -0,092 |
*p < 0,05; **p < 0,01
Fuente: Elaboración propia
La Tabla 3, muestra que existe alta proporción de familiares que manejan frecuentemente el dolor del niño, a través de la estrategia de espiritualidad (75%), distracción (televisión o lectura 77%, elaborar o pintar dibujos 59%, paseos cortos en familia o con amigos 45%) y farmacológicas (administración de medicamentos 62%).
Tabla 3 Estrategias de cuidado familiar para el manejo del dolor
| Estrategias para manejo del dolor | N | AV | F | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| F | % | f | % | f | % | ||
| Físicas | Uso de compresas frías (trapos) en áreas específicas del cuerpo | 17 | 56 | 7 | 22 | 7 | 22 |
| Masaje suave en zonas específicas del cuerpo | 9 | 29 | 12 | 39 | 10 | 32 | |
| Distracción | Televisión o lectura (historias) | - | - | 7 | 23 | 24 | 77 |
| Musicoterapia (música instrumental) | 8 | 26 | 12 | 39 | 11 | 35 | |
| Ejercicios de respiración profunda y lenta | 12 | 39 | 10 | 32 | 9 | 29 | |
| Elaborar o pintar dibujos | 5 | 15 | 8 | 26 | 18 | 59 | |
| Paseos cortos en familia o con amigos | 9 | 29 | 8 | 26 | 14 | 45 | |
| Hipnosis | 30 | 97 | 1 | 3 | - | - | |
| Espiritual | Orar o rezar | 2 | 6 | 6 | 19 | 23 | 75 |
| Farmacológicas | Administración de medicamentos | 3 | 9 | 9 | 29 | 19 | 62 |
Nota: Nunca=N, A Veces= AV, Frecuentemente =F
Fuente: Elaboración propia
A su vez, para contrarrestar el síntoma de náusea-vomito (Tabla 4) los familiares frecuentemente.
Tabla 4 Estrategias de cuidado familiar para el manejo de náusea-vómito
| Estrategias para manejo de la náusea-vómito | N | AV | F | |||
|---|---|---|---|---|---|---|
| F | % | f | % | f | % | |
| Consumo de líquidos claros (consome, jugos, gelatina, té, etc.) | 2 | 6 | 12 | 39 | 17 | 55 |
| Consumo alimentos y bebidas frías | 7 | 23 | 13 | 42 | 11 | 35 |
| Evitar comer en ambientes con olor a comida | 4 | 13 | 3 | 10 | 24 | 77 |
| Evitar consumo de líquidos calientes | 2 | 6 | 6 | 19 | 23 | 75 |
| Consumo de alimentos secos y salados (galletas, frutos, etc.) | 11 | 35 | 15 | 49 | 5 | 16 |
| Alimentación fraccionada (comer varias veces al día pequeñas cantidades) | 7 | 22 | 8 | 26 | 16 | 52 |
| Farmacológicas (administración de medicamentos) | 4 | 13 | 5 | 16 | 22 | 71 |
Nota: Nunca=N, A Veces= AV, Frecuentemente =F
Fuente: Elaboración propia
DISCUSIÓN
Aunque no fue el objetivo principal del estudio, es importante enfatizar que la leucemia es el cáncer que más prevaleció los niños. El estado de Veracruz, ocupa el segundo lugar nacional de cáncer infantil, donde la leucemia es de mayor incidencia28. Esta enfermedad, también ha sido reportada como prevalente en otros contextos geográficos de Irán29 y de México30.
Respecto al primer objetivo del estudio, los niños se caracterizaron por dolor moderado, seguido del leve. Existen resultados diversos de este síntoma, mientras en unos niños con cáncer prevalece el dolor moderado31, en otros el dolor es intenso32. Descripción que puede ser por el tipo de cáncer incidente (leucemia). Estudio descriptivo detectó significativamente puntajes más altos en la intensidad de dolor en niños con cáncer por tumores sólidos, que en niños con cáncer hematológico33. El paciente con cáncer hematológico, sufre varias sintomatologías de dolor, de hecho, puede estar relacionado con la enfermedad misma, con las complicaciones asociadas a la enfermedad o tratamiento34. Un estudio longitudinal realizado en niños con leucemia, observó que el dolor puede mejorar durante el primer año de tratamiento, sin embargo, enfatizan que muchos niños todavía pueden experimentar dolor, por efectos del tratamiento (por ejemplo, mucositis y neuropatía) o procedimientos relacionados con el tratamiento del cáncer (por ejemplo, dispositivos de acceso venoso central)35.
En relación al síntoma de náusea-vómito, estudios afirman que es uno de los síntomas comúnmente experimentado en niños con cáncer de 10 a 18 años de edad36,37y es considerado después del síntoma “no tener ganas de comer” y “fatiga”, como el más problemático durante la quimioterapia hospitalaria en niños de 12,6 años de edad38. Pero no especifican qué tipo de náusea-vómito experimentan los niños, a diferencia de los resultados del presente estudio, donde fue frecuente la náusea-vómito de tipo agudo, con duración de 14 horas; esta severidad quizás puede explicar la baja proporción de la náusea-vómito anticipatorio y retardado. Porque un estudio prospectivo reportó que este síntoma con comportamiento agudo pasa significativamente a retardado39. También otro estudio de cohorte a través de la perspectiva de los padres y niños, reportaron que la escalada de frecuencia y severidad inicia con comportamiento agudo y después se presenta de forma retardada40.
Los hallazgos afines al segundo objetivo de la investigación, mostraron que al incrementarse la náusea-vómito retardado mayor es la presencia del tipo anticipatorio. En pacientes pediátricos el anticipatorio puede ser una respuesta condicionada por la aparición no controlada de la Náusea-Vómito Inducido por Quimioterapia (NVIQ), durante el trascurso de quimioterapia previas41. Sin embargo, además de la exposición repetida a la quimioterapia, el anticipatorio tiene como factor los procesos psicológicos que se dan al experimentar el síntoma42. Es posible que el tiempo al que han estado expuestos (más de un año) los niños al tratamiento de quimioterapia (más de un año), ocasione muchas horas (14 horas) de náusea-vómito agudo y luego aparezca el tipo retardado, que a su vez originen procesos psicológicos como ansiedad o estrés antes de recibir nuevamente el tratamiento, manifestándose en anticipatorio.
Por último, los resultados con base al tercer objetivo, revelaron que los padres usan estrategias de cuidado familiar espirituales para manejar el dolor. En este sentido, niños de 7 a 12 años de edad a través de un estudio cualitativo, expresaron que las estrategias de orar, rezar y los masajes aplicados por los padres, son recursos que le ayudaron aliviar el dolor43.
Aunque en el estudio, frecuentemente los padres aplicaron fármacos para el dolor, difiere de otro estudio, donde los padres expresaron que usan muy poco los analgésicos para el dolor de los niños después de la quimioterapia, debido a que consideran que no es suficientemente grave, por la negación del niño a tomarlos y por el uso de estrategias físicas como la aplicación de calor, hielo y masajes44.
Fue evidente en los resultados descriptivos, que frecuentemente los padres evitaron ambientes con olor a comida, el consumo de líquidos calientes, dieron líquidos claros y administraron medicamentos para contrarrestar la náusea-vómitos en los niños. Al respecto, alguna de las estrategias referidas, son encontradas en previa investigación cuantitativa; los padres han aplicado la administración de antieméticos prescritos por el médico, eliminación de alimentos con olores que incrementen las náuseas y el consumo frecuente de alimentos en pequeñas cantidades45. Otras estrategias ante efectos adversos de este síntoma en los niños con cáncer, son narradas por los padres, enfatizando que, ante los cambios del sentido del gusto, desagrado por el sabor de los alimentos y aumento del sentido del olfato, realizan el lavado de manos si están en contacto con alimentos que al niño le ocasiona aversión46.
Recomendaciones
El estudio presenta la limitación de haber tenido una muestra pequeña y no aleatoria. Sin embargo, proporciona un punto de partida para indagar con muestras más grandes y probabilísticas, la experiencia del dolor en niños con cáncer vinculado al tipo de cáncer, tratamientos, localización y tipo de dolor. La investigación documenta que estos niños frecuentemente sufren dolor relacionado con la enfermedad, tratamiento, tienen dolor tipo somático, visceral, neuropático y localizado en extremidades, mucosa oral y cabeza33. Otra sugerencia, es examinar el género y el dolor, porque a diferencia de los niños, las niñas son más sensibles al dolor, asociado al incremento de niveles de cortisol47. Seguir evaluando el dolor desde la perspectiva del niño con cáncer, porque reportan significativamente más frecuencia e intensidad de dolor, que los padres48 y enfermeros49.
Otra sugerencia de indagación sería conocer la evolución del comportamiento de la náusea-vómito agudo, retardado y anticipatorio. Examinar este síntoma con estudios prospectivos puede proporcionar análisis y conocimiento más completo de la trayectoria durante y después del tratamiento y otorgar a la práctica clínica de enfermería, base importante del cuidado oportuno en el hospital y hogar. Porque la náusea-vómito puede ocasionar suspensión del tratamiento50. Sobre todo, el tipo agudo, es más grave y recobra la importancia en la prevención y control oportuno, para reducir el riesgo de vómito retardado en el mismo ciclo de quimioterapia, el cual es más difícil de tratar51. Otra sugerencia es indagar las secuelas físicas o psicológicas que pueden llegar a presentar los niños con cáncer, ante los tipos de náusea-vómito. Los resultados de previos estudios, claramente indican que se asocia con malnutrición, bajo funcionamiento físico y estrés psicológico52, desesperanza, impotencia y ansiedad53.
Respecto a las estrategias de cuidado familiar, es importante profundizar este tópico con enfoque cualitativo y cuantitativo, que permita conocer cómo (horario, tiempo y frecuencia) y en qué momento (antes y después del tratamiento) aplican los padres las estrategias en el hogar y si estas estrategias son efectivas. Puede ser base importante para que enfermería tenga evidencia en el diseño de un programa de orientación y adiestramiento sistemático de aplicación de las estrategias que pueden contribuir al cuidado en el hogar de los síntomas del niño con cáncer.
CONCLUSIONES
La leucemia es el cáncer que más afecta a los niños del sur de Veracruz. Los niños perciben síntomas de dolor moderado y náusea-vómito agudo. Son diversas las estrategias familiares que se aplican en el hogar para disminuir el síntoma del dolor, sin embargo, destaca la espiritualidad, seguido de la distracción y farmacológicas. Para el síntoma de la náusea vómito, se enfocan a de alimentación para contrarrestar la náusea-vómito evitan ambientes con olor a comida, líquidos calientes, farmacológicas. El estudio aporta evidencia inicial para indagar a futuro los síntomas del dolor y náusea-vómito con posibles repercusiones que puedan tener los niños en el estado físico y psicológico (depresión, ansiedad), así como la efectividad de las estragedias de cuidado familiar en lo síntomas.
