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Introducción
El contexto actual del perfil epidemiológico en México se ha caracterizado por un incremento considerable en las enfermedades crónicas degenerativas no transmisibles, mismas que han sido de una naturaleza multifactorial y que requieren de cuidado especializado, lo que ha determinado la necesidad de lograr grandes avances en tecnología de salud. En ese sentido, el uso de dispositivos de accesos vasculares es fundamental para el cuidado de los pacientes, permitiendo la monitorización y tratamiento en áreas hospitalarias independientemente de la complejidad de la enfermedad1 . El uso de ellos está relacionado con complicaciones infecciosas como las bacteriemias, las cuales se encuentran entre las infecciones adquiridas en los hospitales con mayor frecuencia, calculándose entre un 15 al 30% de todas las bacteriemias nosocomiales1 - 2 .
Derivado de lo anterior, en México se ha desarrollado la iniciativa de implementar en los ámbitos institucionales de salud, clínicas de catéteres, impulsando la protocolización del manejo de accesos vasculares de diferentes tipos, contribuyendo con ello al apoyo de la campaña sectorial “bacteriemia cero” y a la disminución de las complicaciones relacionadas a los accesos vasculares3 . El profesional de enfermería tiene un papel de gran trascendencia en el manejo de dispositivos intravasculares, por ende, es competencia de éste incorporar a su práctica diaria la valoración del sitio de inserción, el mantenimiento que requiere a través de una adecuada técnica de curación y el oportuno retiro cuando ya no es indispensable su presencia. Para ello debe cumplir la legislación actual en México indispensable para un adecuado apego a los protocolos estandarizados, los cuales establecen tres dimensiones: conocimientos, habilidades y actitudes4 .
La gestión del capital venoso continúa siendo uno de los elementos básicos en la práctica de enfermería, pasando no solo de las habilidades en los procedimientos sino en la adecuada selección del dispositivo para el tipo de acceso vascular requerido en los pacientes. Esto ha precisado que el profesional de enfermería deba tener conocimientos específicos sobre el manejo del capital venoso, las bases de una técnica de cuidado de un catéter central y estandarizar mediante los distintos protocolos clínicos, basados en la mejor evidencia científica, dejando a un lado los criterios de actuación profesional basados en la opinión o la experiencia personal, para adoptar formas universalmente unificadas5 - 6 .
En ese sentido, la importancia del cuidado protocolizado de catéteres centrales o de larga estancia, se centra en dos elementos fundamentales, el primero tiene que ver con una práctica de enfermería homogenizada respecto a un procedimiento que viene a ser inherente al cuidado que día con día se realiza a un paciente, basado en guías y normas nacionales e internacionales como las propuestas por la Organización Mundial de la Salud, The Joint Comisión, la Secretaría de Salud a través de la normatividad mexicana para la vigilancia epidemiológica Norma Oficial Mexicana NOM-045-SSA2-20052 y la NOM-022-SSA3-2012 respecto a la terapia de infusión4 . Así como las Guías del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC) y la Sociedad de Enfermeras en Terapia de Infusión (INS). Lo que, sin duda permitirá impulsar una práctica de enfermería que contribuya a la mejora en la calidad de atención en salud y prevenir riesgos al cliente . El segundo, tiene que ver con la optimización y adecuada utilización de los recursos materiales que beneficia en todos los contextos, la derrama económica que los sistemas de salud ejercen, derivado de una compleja demanda de las enfermedades no transmisibles su complicación además de la posibilidad de infecciones agregadas.
El objetivo fue determinar el nivel de conocimiento y cumplimiento del personal de enfermería respecto al protocolo de cuidados de accesos vasculares centrales en un hospital de concentración regional en México.
Materiales y Métodos
Estudio transversal, descriptivo y observacional, que evaluó, durante un periodo de un mes a 67 profesionales de enfermería que cumplieron los criterios de elegibilidad como: personal de los servicios de terapias intensivas y hospitalización (medicina interna y cirugía), de turnos diurnos (matutino y vespertino) y nocturnos (nocturno A y B), independientemente del tipo de contratación, que tuvieron a su cuidado paciente con catéter venoso central en un Hospital de concentración regional de la ciudad de Colima, México. Para el presente estudio, fueron excluidos personal de enfermería ubicados en áreas pediátricas, servicios donde no se tenga contacto directo con pacientes, áreas administrativas y departamento de enseñanza en enfermería. La selección de los participantes en el estudio se realizó mediante un muestreo aleatorio simple a través de una tómbola que tuvo los 110 nombres del personal y de los cuales, mediante la fórmula para poblaciones finitas, fueron elegidos los primeros 67 que se extrajeron de la misma. Se evaluó el nivel de conocimiento y cumplimiento del protocolo de manejo de pacientes con accesos vasculares centrales1 , el cual en México es emitido por la Comisión Permanente de Enfermería
La evaluación del nivel de conocimiento se realizó mediante el “Instrumento de Valoración: Cuidado del Acceso Vascular Central” integrado por 16 ítems de opción múltiple, se consideró que el profesional de enfermería Conoce cuando obtuvo un resultado ≥ 70% del total de ítems, y No Conoce cuando el resultado estuvo por abajo del porcentaje. El nivel de cumplimiento se evaluó mediante el “Instrumento de Verificación: Cuidado del acceso vascular central”, constituido por 16 enunciados de opción dicotómica (SI/NO). Al igual que el anterior se consideró cumplimiento cuando el resultado fue ≥ 70% del total de enunciados, y No cumplimiento cuando el resultado estuvo por abajo del porcentaje señalado. En ambos instrumentos se recabaron datos generales de los participantes tales como: edad, género, antigüedad laboral, tipo de contratación, servicio, grado académico y turno.
Los instrumentos están focalizados en evaluar los procedimientos para la curación del sitio de inserción del catéter y, fueron elaborados por el equipo investigador a partir de los lineamientos de la Comisión Permanente de Enfermería de la Secretaría de Salud de México, diseñados para la estandarización del manejo del paciente con catéter venoso periférico, central y permanente a nivel nacional1 . Cada instrumento fue revisado por el grupo de seis líderes de la clínica de catéteres de la unidad de salud, quienes revisaron la congruencia en el apego a los lineamientos nacionales, así como la estructura de los enunciados. Cabe mencionar que el grupo revisor forma parte del equipo de terapia intravascular a nivel estatal en Colima, México. Posteriormente cada instrumento se sometió a una prueba piloto, que incluyó a 16 profesionales de enfermería que cumplieron criterios de inclusión similares a los participantes en el estudio; se realizaron mejoras en la estructura del instrumento particularmente en la redacción para mejorar la claridad, el tiempo promedio de llenado del instrumento de conocimiento fue de 10 minutos.
Para la recolección de información se invitó al personal de enfermería seleccionado; previo esclarecimiento de los objetivos de la investigación, se procedió al llenado de la carta de consentimiento informado apegada a la normatividad nacional mexicana en materia de investigación en seres humanos7 , respetándose en cada una de las etapas de la investigación los preceptos éticos para la investigación en seres humano8 , además de que dicho estudio fue sometido a dictamen por el comité de ética en investigación de la unidad de salud donde se realizó, obteniéndose un registro de 2/CR/CL/ENF/115. Posteriormente se solicitó contestar el cuestionario de valoración del conocimiento, mientras que, para el llenado del instrumento de cumplimiento, al personal no se le informó quién, cuándo, ni a qué hora se realizaría la observación del procedimiento de curación del sitio de inserción del catéter vascular, en la cual se tuvo apoyo del responsable de la clínica de catéteres de cada uno de los turnos dentro de la unidad hospitalaria para la fase de ejecución.
La tabulación y análisis de la información se realizó mediante el paquete estadístico SPSS v21 . Para la información demográfica con base en los instrumentos utilizados, se presentó estadística descriptiva (frecuencias, porcentajes, promedios y desviación estándar). Para la comparación entre las medianas del cumplimiento y del conocimiento con base en turnos, servicios, grados académicos y tipos de contratación, se utilizó la U de Mann Whitney. Para correlacionar el nivel de conocimiento vs el nivel de cumplimiento se realizó la correlación de Spearman. En ambas pruebas se consideró un IC al 95% y significancia estadística cuando el valor p ≤ 0.05.
RESULTADOS
Con base en la muestra total de 67 participantes en el estudio, el promedio de edad fue de 31.04 ± 7.02 años, predominando el género femenino con 80.6% (n=54), antigüedad laboral en años con una mediana de 7 un mínimo de 1 y máximo de 26; respecto al tipo de contratación, el 61.2% (n=41) se encontró como basificado y el resto 38.8% (n=26) personal sin relación laboral definitiva; la variable del grado académico que más participó fue personal en la categoría de licenciatura ubicándose en 65.7% (n=44), la diferencia 34.3% (n=23) en la categoría de técnico en enfermería; en la variable turno de atención se encontró una participación del 50.7% (n=34) en la categoría de turnos diurnos (matutino y vespertino) y el 49.3% (n=33) en la categoría de turnos nocturnos (nocturno A y B); para la variable de servicios, la distribución de profesionales de enfermería en el estudio fue del 53.7% (n=36) en la categoría de hospitalización y el 46.3% (n=31) para la categoría de terapias intensivas.
Conocimiento del personal de enfermería
Con relación a la variable conocimiento, el 58.2% (n=39) se encontró en la categoría conoce; Las preguntas en las que se obtuvieron las mayores proporciones de respuestas incorrectas, están relacionadas a los tiempos de alcohol (64.2%), tiempos de yodo povidona (40.3%), el tipo de lavado de manos recomendado (40.3%) y la frecuencia de heparinización de los lúmenes que no son utilizados (70.2%). En contraste, las preguntas que presentaron los mayores puntajes de respuestas correctas, fueron los correspondientes al tipo de apósito a utilizar (98.5%), el antiséptico más recomendado para la curación del sitio de inserción como el gluconato de clorhexidina (95.5%), así como los tiempos y concentración del gluconato de clorhexidina (85.6%). Ver Tabla 1 .
Tabla 1 Conocimiento del protocolo de cuidado de CVC
| Ítems | Conoce | No conoce |
|---|---|---|
| Fr (%) | Fr (%) | |
| Es recomendable el cambio del catéter venoso central como rutina… | 55 (82.1) | 12 (17.9) |
| Es recomendable reemplazar el catéter venoso central utilizando una guía metálica… | 52 (77.6) | 15 (22.4) |
| En lugares de alta incidencia de infecciones relacionadas con acceso vasculares, es recomendable el uso de un catéter impregnado de antiséptico? | 53 (79.1) | 14 (20.9) |
| Es recomendable el cambio de apósito del sitio de inserción del catéter venoso central… | 50 (74.6) | 17 (25.4) |
| Es recomendable cubrir el sitio de inserción del catéter con… | 66 (98.5) | 1 (1.5) |
| Cuál es el antiséptico más recomendable utilizar para el sitio de inserción del catéter? | 64 (95.5) | 3 (4.5) |
| Es recomendable utilizar alcohol para desprender el apósito del sitio de inserción. | 46 (68.6) | 21 (31.4) |
| Qué tipo de lavado de manos es recomendable antes de la manipulación del catéter. | 40 (59.7) | 27 (40.3) |
| Cuantos tiempos de alcohol es recomendable utilizar, en ausencia de clorhexidina. | 24 (35.8) | 43 (64.2) |
| Cuantos tiempos de yodopovidona es recomendable utilizar, en ausencia de clorhexidina. | 40 (59.7) | 27 (40.3) |
| Cuantos tiempos de clorhexidina es recomendable utilizar para la curación del sitio de inserción. | 57 (85.1) | 10 (14.9) |
| Cuál es la concentración de clorhexidina que se recomienda para la curación del sitio de inserción en adultos. | 58 (85.6) | 9 (14.4) |
| Cuál es el área aproximada que se debe cubrir con los tiempos de alcohol en la curación del sitio de inserción. | 51 (76.1) | 16 (23.9) |
| Cuál es el tiempo que es recomendable dejar actuar el antiséptico en la curación del sitio de inserción. | 56 (93.6) | 11 (6.4) |
| La etiqueta de identificación que se debe colocar cuando se realiza la curación del sitio de inserción, contiene los siguientes datos, EXCEPTO… | 50 (74.6) | 17 (25.4) |
| En los catéteres centrales cuando un lumen no es utilizado, cada cuanto tiempo es recomendable heparinizarlo. | 20 (29.8) | 47 (70.2) |
CVC: Catéter Venoso Central
El análisis con la U de Mann Whitney no muestró diferencias entre las medianas del conocimiento entre las categorías de turno de atención, turnos diurnos y nocturnos (U=442.5, P=0.134), sin embargo, al comparar el conocimiento entre las categorías de la variable servicios, terapias intensivas vs hospitalización se encontraron diferencias estadísticamente significativas (U=153.5, P=0.001); la comparación del conocimiento entre las categorías del grado académico, licenciatura y nivel técnico no evidenció diferencias estadísticamente significativas (U= 325.0, p=0.053), así mismo entre personal con Base y sin relación laboral definitiva (U=479.5, p=0.488).
Cumplimiento del personal de enfermería
El cumplimiento del protocolo de cuidados de acceso venoso central ubicó al 91% (n=61) del personal de enfermería en la categoría cumple; Los enunciados que obtuvieron una mayor proporción de observaciones en la categoría No cumple, fueron los relacionados al lavado de manos (26.9%), el tiempo que se debe dejar el alcohol en el proceso de curación del sitio de inserción de un catéter central (37.4%) y la desinfección de puertos y conexiones antes de manipularlos (31.4%). Por otro lado, los enunciados que obtuvieron los mejores resultados de cumplimiento, fueron los que se relacionan con la identificación del paciente (97%), mantener el sitio de inserción visible (82.1%), uso del apósito adecuado (97%), membrete del apósito (92.5%) y el registro del procedimiento en los formatos correspondientes (98.5%). Ver Tabla 2 .
Tabla 2 Cumplimiento del protocolo de cuidado de CVC
| Criterios a verificar | Cumple | No cumple |
|---|---|---|
| Fr (%) | Fr (%) | |
| Identificación del paciente correctamente. | 65 (97) | 2 (3) |
| Realiza higiene de manos antes de la manipulación del catéter. (De acuerdo a lo establecido en la OMS, aplica los 5 momentos) | 49 (73.1) | 18 (26.9) |
| Verifica que el catéter este permeable y valora condiciones del acceso venoso. (Identifica signos de infección: calor local, dolor, eritema y presencia de cordón venoso visible o palpable en el trayecto de la vena) | 63 (94) | 4 (6) |
| Realiza curación del sitio de inserción de acuerdo al protocolo. Retira el apósito sin utilizar alcohol u otra sustancia | 61 (91) | 6 (9) |
| Alcohol: dos tiempos, hasta suturas y de 5 a 10cm de área; Yodopovidona: tres tiempos, área de 5 a 10 cm; Gluconato de clorhexidina: en un tiempo | 42 (62.6) | 25 (37.4) |
| Deja actuar durante 2 a 3 minutos o hasta que seca | ||
| Mantiene el sitio de inserción visible | 55 (82.1) | 12 (17.9) |
| Utiliza apósito transparente Utiliza gasa estéril en caso de sangrado o secreción | 65 (97) | 2 (3) |
| Cambio de soluciones y equipos de acuerdo a la norma. (Soluciones cada 24 horas; Equipo cada 24 a 72 horas de acuerdo al tipo de infusión, incluyendo llaves de tres vías) | 65 (97) | 2 (3) |
| Coloca una gasa por debajo de la unión del catéter y el equipo que se va a remover) | 66 (98.5) | 1 (1.5) |
| Cierra la pinza de seguridad del lumen y la llave de paso del nuevo equipo | 59 (88.1) | 8 (11.9) |
| Remueve el capuchón del equipo nuevo | 66 (98.5) | 1 (1.5) |
| Desinfecta puertos y conexiones antes de manipularlos de acuerdo a lo establecido en el protocolo. Utiliza alcohol isopropílico al 70% en el punto de unión entre catéter y equipo abarcando de 5 a 10cm. | 46 (68.6) | 21 (31.4) |
| Identifica uso de los lúmenes para su correcta selección y los lava después de su uso. Identifica lúmenes para medicamentos, soluciones y exclusivo para NPT, Así como medicamentos que se precipiten) | 54 (80.5) | 13 (19.5) |
| Membreta el apósito. (Coloca fecha, hora y nombre de quien realizó curación del catéter) | 62 (92.5) | 5 (7.5) |
| Registra el proceso realizado en formatos establecidos. | 66 (98.5) | 1 (1.5) |
OMS: Organización Mundial de la Salud
CVC: Catéter Venoso Central
La comparación de las medianas entre el cumplimiento y variables sociodemográficas no mostró diferencias estadísticamente significativas; para las categorías de base y sin relación laboral (U=488.5, p=0.549), entre las categorías de la variable turno de atención, diurnos y nocturnos (U=502.0, p=0.438), entre las categoría de la variable servicios, terapias intensivas y hospitalización (U=465.5, p=0.223), entre las categorías de la variable grado académico, licenciado y técnicos (U=444.5, p=0.797).
La correlación entre el conocimiento vs el cumplimiento mostró que no existe una asociación entre ambas variables (Rho=-0.181, p=0.143).
El promedio de calificación del Conocimiento y Cumplimiento se ubicó en 7.1 ± 1.7 y 8.9 ± 1.3 respectivamente, sin embargo, se puede observar en la Figura 1 , que es precisamente el turno nocturno B el que presentó menores promedios tanto en conocimiento como cumplimiento, a diferencia del turno matutino y la jornada acumulada diurna (sábados y domingos).
DISCUSIÓN
Los protocolos clínicos sobre procesos tienen como objetivo central homogeneizar los procedimientos, y con ello sistematizar los pasos y encontrar menores discrepancias y problemas de interpretación de los mismos, beneficiando en primer lugar al paciente y como segundo plano al sistema de salud en cuanto a la reducción de gastos innecesarios por mal uso de los recursos.
En ese sentido, los resultados con relación al conocimiento evidenciaron que aproximadamente el 50% del personal se ubicó en la categoría No Conoce, es decir que obtuvieron menos del 70% de respuestas afirmativas en la encuesta aplicada, situación que se relaciona con lo reportado por Alkubati y cols. quienes encontraron un nivel bajo de conocimiento tanto en médicos como enfermeras, sin embargo, entre éstos dos hubo diferencias significativas al encontrar que las enfermeras mostraron mayor conocimiento con respecto al manejo de un acceso vascular9 . Por otro lado, Ferrara y Albano, reportaron que solo el 20.7% del personal estudiado ubica las pautas recomendadas para la prevención de infecciones relacionadas a los accesos vasculares centrales10 .
Es precisamente en las respuestas negativas donde 27 (40.3%) profesionales de enfermería no identifican el tipo de lavado de manos que debe realizarse para poder ejecutar el procedimiento de curación del sitio de inserción y, el manejo del dispositivo intravascular. Lo anterior resulta importante en la medida en que el fortalecimiento del conocimiento se ha relacionado con una disminución de las infecciones asociadas a accesos vasculares centrales, tal como lo reporta Lai y cols. quienes mediante un programa de capacitación disminuyeron las infecciones en un 12.2%11 , así como Abu-Sharour y cols. incrementaron, en 50 enfermeras, los conocimientos de las recomendaciones para la prevención de infecciones, además de mejorar la seguridad y confianza del personal para el manejo de los accesos vasculares centrales12 .
Las diferencias entre el conocimiento del personal de enfermería de las categorías de terapias intensivas y de los servicios de hospitalización, a favor de las primeras, invita a reflexionar que el cuidado que el personal de enfermería otorga en las áreas de cuidado críticos se realiza de una manera más sistematizada y siguiendo la congruencia de la vinculación teórico práctica. Además de que el conocimiento tiende a ser especializado y actualizado respecto al mantenimiento del acceso vascular central, maximizando esfuerzos en beneficio del estado de salud del paciente, por lo tanto, se ve reflejado en la disminución de bacteriemias relacionadas con los accesos vasculares13 .
Por otro lado, los resultados con respecto al cumplimiento del protocolo clínico contrastaron con los del conocimiento, al evidenciar que el personal de enfermería se ubicó en más del 90% en la categoría Cumple . Condición que puede resultar del apoyo que el personal de enfermería recibe de cada uno de los seis responsables de las clínicas de catéteres, quienes son los encargados de capacitar en servicio al personal de enfermería enfocando su esfuerzo solo en las etapas del procedimiento de cuidado, condicionando a que el persona solo replique en cada uno de sus pacientes la secuencia de pasos, dejando abierta la posibilidad para nuevos estudios que permitan indagar sobre la eficiencia que tienen los programas de capacitación en servicio, los cuales favorecen los conocimientos y el apego a lineamientos clínicos con la finalidad de mejorar los procesos, situación que ya se ha sido estudiada por Aloush y Alsaraireh (2018), quienes encontraron un cumplimiento en más del 70% del personal de enfermería14 , aunque se sabe que es importante estar constantemente fortaleciendo la cultura por la seguridad del paciente15 , focalizando la atención además en cambios actitudinales por parte del personal mediante la sensibilización de los procesos para favorecer la mejora en la calidad de vida de los pacientes.
Cabe resaltar que si bien se encontró un cumplimiento muy satisfactorio, al realizar el análisis de acuerdo a los enunciados que fueron evaluados, son tres los que resultan con las menores proporciones de cumplimiento, y son precisamente estos enunciados, la higiene de manos, los tiempos para dejar actuar el antiséptico y, la desinfección de puertos y conexiones los que llaman la atención porque son fundamentales para la disminución de eventos relacionados a los accesos vasculares. Con respecto al lavado de manos, 18 (26.9%) profesionales de enfermería no lo realizaron durante el periodo de recolección de datos, siendo éste procedimiento un elemento básico no solo para el manejo de un acceso vascular, sino la columna vertebral del control de infecciones, demostrándose que su realización limita las infecciones en entornos hospitalarios16 , además de ser una de las cinco mejores prácticas basadas en evidencia al momento del manejo del acceso vascular17 , favoreciendo incluso la protección del mismo personal de enfermería en todo acto de cuidado que se realiza; el lavado de manos no requiere como tal de tecnología sofisticada para su realización, por lo que es considerado de bajo costo y de alto impacto.
En tanto el tiempo de dejar actuar el alcohol donde solo el 37.4% del personal de enfermería lo realiza, o el desconocimiento de los tiempos de alcohol en el 64.2% y los tiempos de yodo en 40.3%, contrastan con el 95.5% del personal que si conoce cuál es el antiséptico más recomendado. Sin embargo con relación a dejar actuar el antiséptico es frecuente evidenciar esta situación en el contexto clínico por la carga de trabajo que manifiesta el personal de enfermería y las múltiples actividades que se realizan en los servicios estudiados. Con relación al desconocimiento de los tiempos de yodo es posible considerar que uno de los factores que puede favorecer este resultado se corresponde a que la unidad de salud donde se realizó el estudio, siendo de concentración regional, no utiliza éste antiséptico por contar con los recursos para el abastecimiento del gluconato de clorhexidina. Esta situación no se puede considerar justificable debido a que los protocolos clínicos, en México, continúan con la recomendación de yodo y alcohol en ausencia de clorhexidina.
Por otro lado, los protocolos clínicos que se han documentado y estandarizado en la normatividad mexicana han tenido como referencia los estándares internacionales sobre las recomendaciones de las más adecuadas prácticas en el manejo de los dispositivos intravasculares, por lo que la alteración de los tiempos en lo que un antiséptico debe actuar, son de extrema importancia para poder contribuir a la disminución de infecciones relacionadas con estos procesos.
La desinfección de los puertos, desatendida en el 31.4% del personal de enfermería, al momento de realizar cualquier procedimiento es importante porque se ha demostrado que su omisión permite el desarrollo de microorganismos18 , favoreciendo la colonización bacteriana en pacientes hospitalizados19 , además de que en servicios de cuidados críticos y hospitalización resulta ser un procedimiento muy habitual por la carga de medicamentos que ingresan al paciente.
CONCLUSIONES
Los resultados del estudio evidenciaron que la falta de conocimiento y cumplimiento con respecto al cuidado del acceso vascular central por parte del profesional de enfermería no está caracterizada por la falta de material normado por los protocolos clínicos, sino por situaciones procedimentales que competen propiamente a las habilidades que el personal de enfermería desarrolla, lo cual abre la posibilidad para considerar en nuevos estudios enfocados identificar el componente actitudinal o motivacional y de formación continua como factores relacionados. Esto porque se pudo identificar en el hospital donde se realizó el estudio, que el personal de enfermería cuenta con todos los insumos necesarios para poder desarrollar el protocolo de cuidados.
Se evidenció que el cumplimiento del protocolo de cuidados de accesos vasculares no está asociado a la variable conocimiento, aun cuando éste último se ubicó por debajo del puntaje encontrado en el cumplimiento, lo que invita a reflexionar ya que el conocimiento debe guiar la práctica en cada acto de cuidado, particularmente tratándose de que los nuevos enfoques de formación que tiene el personal de enfermería, en México, están relacionados con modelos de competencias, lo cual habla de la movilización de saberes teóricos, prácticos y actitudinales de una manera integrada y no aislada.
