Introdução

A Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV) é o evento adverso (EA) predominante, relacionado à infecção nosocomial, em Unidade de Terapia Intensiva (UTI)¹ . De acordo com a literatura^{1 , 2} , a PAV apresenta prevalência global de 15,6%, bem como 13,5% nos Estados Unidos; 19,4% na Europa; 13,8% na América Latina e 16,0% na Ásia-Pacífico.

No cenário mundial, a PAV é considerada como um dos efeitos indesejáveis mais preocupantes em UTI, por causar danos potenciais na saúde dos indivíduos acometidos por essa complicação e também na sustentabilidade organizacional, devido ao aumento na morbidade e mortalidade, no tempo de internação e nos custos hospitalares^{3 - 5} . Com isso, a PAV é considerada como infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) que compromete a segurança do paciente³ .

Por se tratar de condição potencialmente prevenível, a incidência da PAV é um importante indicador de qualidade, já que permite mensurar a inconformidade entre a assistência prestada e o cuidado ideal que, em sua essência, deve ser seguro⁶ . Apesar da sua importância, existem dificuldades para comparar a incidência de PAV, em especial envolvendo estabelecimentos de saúde diferentes porque, mesmo norteando-se por critérios rigorosos, a interpretação de alguns fatores organizacionais e estruturais pode ser subjetiva⁶ .

Embora a PAV se constitua em infecção grave, ela pode ser considerada um EA evitável pela atenção cautelosa no processo de assistência⁷ . Em virtude da complexidade das ações preventivas da PAV, o uso de bundles , conhecidos como pacotes de cuidados ou de intervenções baseados em evidências, têm sido preconizados^{3 , 8} . Isso porque, desde que implementados de forma racional, o seu uso se constitui em suporte importante para a segurança do paciente⁹ .

Ainda que se reconheça os benefícios do uso dos bundles na prevenção de PAV, não há consenso na literatura acerca das medidas básicas para a sua composição. Com isso, a verificação continua dos reais efeitos dos conjuntos de práticas realizadas por diferentes equipes é uma estratégia que coaduna com as proposições de melhoria contínua dos cuidados em saúde.

Cabe salientar que, embora tenha obtido avanços,o setor saúde enfrenta diversos desafios relacionados à segurança do paciente¹⁰ . Com isso, faz-se importante que a equipe multiprofissional promova medidas e estratégias que assegurem o monitoramento adequado dos desfechos de saúde e o bem-estar dos pacientes críticos, com vistas à prevenção de EAs¹¹ .

Na perspectiva de versar sobre cuidado pautado na segurança do paciente em ventilação mecânica, faz-se necessário investigar os benefícios da utilização dos bundles no contexto da segurança do paciente e; por conseguinte, na prevenção da PAV. Deste modo, a identificação de como a literatura científica tem abordado a temática é importante porque, a partir disso, é possível elaborar novas estratégias voltadas à redução de riscos em saúde e à melhoria da qualidade da assistencial.

Mediante ao exposto, o presente estudo tem como objetivo identificar na literatura científica os efeitos do uso de Bundles na prevenção da PAV em UTI.

Materiales y Métodos

Revisão integrativa que seguiu as diretrizes estabelecidas pelo Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA)^{12 , 13} e percorreu cinco etapas: elaboração da questão de pesquisa (identificação do problema), busca na literatura dos estudos primários, avaliação dos estudos primários, análise dos dados e apresentação da revisão¹⁴ .

Como questão de pesquisa estabeleceu-se: "Quais são os efeitos do uso de Bundles na prevenção da PAV em UTI?" Para orientar a elaboração da pergunta norteadora desta Revisão e a busca na literatura, foi utilizada a estratégia do acrônimo PICO¹⁵ (população, intervenção, comparação, resultados/desfechos e tipo de estudo), conforme consta no Quadro 1 .

A busca nas bases de dados ocorreu mediante consulta aos Descritores em Ciências da Saúde (DECS) e seus correspondentes no Medical Subject Headings (MeSH). A estratégia de combinação dos descritores utilizados na busca de artigos científicos foram: 1) Patient Safety AND Pneumonia, Ventilator-Associated ; 2) Patient Safety AND Pneumonia, Ventilator-Associated AND Patient Care Bundles ; 3) Patient Safety AND Pneumonia, Ventilator-Associated OR Patient Care Bundles ; 4) Pneumonia, Ventilator-Associated AND Patient Care Bundles; 5) Intensive Care Units AND Pneumonia, Ventilator-Associated AND Patient Care Bundles.

As bases de dados online consultadas, no período de dois de junho a 18 de julho de 2018, foram: Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature (CINAHL), Cocrhane , Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), Scientific Electronic Library Online (SCIELO) e Scopus.

Os critérios de inclusão para composição do corpus de análise consistiram em: seleção dos artigos com textos disponíveis na íntegra, no idioma inglês ou português, sem limite de data de início da publicação até 18 de julho de 2018. Por sua vez, foram excluídos artigos duplicados e do tipo relato de caso, reflexões e editoriais. O fluxo de seleção dos artigos está representado na Figura 1

Fonte: Adaptado de Galvão TF et al. Principais itens para relatar revisões sistemáticas e meta-análises: a recomendação PRISMA. Epidemiol Serv Saúde. 2015; 24(2): 335-342¹³.

Figura 1 Procedimento para seleção dos artigos13. 

A seleção dos artigos foi realizada por dois pesquisadores independentes. Incialmente foram excluídos os artigos duplicados. Após, foram aplicados os critérios de inclusão e exclusão propostos ao estudo e na sequência, iniciou-se a seleção para elegibilidade dos artigos que se baseou na avaliação inicial dos títulos e resumos. Por fim, foi realizada análise dos textos completos e suas listas de referências. Esta, para identificar estudos com potencial relevância, não encontrados na busca eletrônica.

Os textos elegíveis foram aqueles que abordavam sobre evidências dos efeitos de Bundles de cuidados na prevenção da PAV em UTI e estudos com Grau de recomendação A e B, classificados de acordo com os critérios estabelecidos pela Oxford Centre for Evidence-based medicine ¹⁶ (revisão sistemática de ensaio clínico randomizado; revisão sistemática de estudo de coorte ou de caso-controle; ensaio clínico controlado randomizado; ensaio clínico bem delineado sem randomização; estudos de caso-controle; estudo de coorte retrospectivo, contemporâneo ou prospectivo; estudo ecológico). Possíveis discordâncias durante o processo de seleção foram resolvidas consensualmente, entre os pesquisadores. Este consenso foi realizado por meio de respostas que se enquadravam ao objetivo do estudo e também, quando atingia os critérios estabelecidos.

Para organização dos resultados primários, extraiu-se dos textos eleitos, informações que caracterizavam os estudos, como: Referência, ano de publicação e país de realização do estudo; Objetivo(s); Grau de recomendação científica e tipos de estudo; Intervenção para prevenção de PAV ( bundle ou bundle associado à outras ações preventivas ) e conformidade com a intervenção (conformidade/adesão geral e/ou entre itens específicos do bundle ); Incidência de PAV antes e depois do bundle; e Conclusão/Conclusões.

RESULTADOS

Foram selecionados 84 estudos para leitura na íntegra. Destes, 31 foram considerados elegíveis, mas 11 não apresentavam dados que respondessem à pergunta da pesquisa. Ao final, 20 artigos compuseram a amostra.

No Quadro 2 constam informações referentes às 20 publicações analisadas nesta revisão.

Os estudos eleitos foram publicados entre 2010 e 2018, com predomínio nos últimos cinco anos (70%), desenvolvidos nos diferentes continentes, com exceção da Oceania e Antártida. Houve distribuição quase que equitativa entre os continentes referidos, porém ao analisar a frequência dos estudos por país, houve destaque para os Estados Unidos^{14 , 20 , 30 - 31} (20%), Brasil^{18 , 19 , 29} (15%), Espanha^{21 , 26} e Egito^{28 , 32} . Estes dois últimos, com 10%.

Quanto ao grau de recomendação, de acordo com os critérios estipulados pela Oxford Centre for Evidence-based medicine ¹⁶ , todos foram classificados com grau de recomendação B, prevalecendo os delineamentos de estudos prospectivos intervencionistas e longitudinais retrospectivos, ambos 35%.

No que tange a unidade investigada, a maioria (85%) dos estudos implementou o bundle de prevenção de PAV em UTIs adultos, dois^{18 , 38} (10%) em UTIs pediátricas e apenas um³² (5%) em UTI neonatal.

A maioria dos estudos (n=18; 90%)^{18 - 21 , 23 - 36} revelou que a aplicabilidade de um bundle de cuidados na prevenção da PAV reduziu a incidência da PAV, com impacto na redução da mortalidade, no tempo de internação e nos custos hospitalares. No entanto, um (5%) estudo¹⁷ aborda que não foi observada diminuição na densidade da incidência da PAV em UTI e outro (1=5%)²² constatou aumento nas taxas de PAV após implementação do bundle .

Referente aos itens de cuidados que constam no bundle , não foi constatado padronização na quantidade de componentes individuais de assistência na prevenção da PAV nos estudos, pois se observou mínimo de quatro e máximo de 14 itens. Apesar da versatilidade nos itens de cuidados, foi observada semelhança nos bundles destinados aos adultos, crianças e neonatos. Os 10 cuidados prevalentes nos bundles de prevenção da PAV estão descritos na Tabela 1 .

Dos 20 estudos primários incluídos, apenas 12 (60%)^{17 - 20 , 24 - 27 , 30 , 31 , 34 , 36} apresentaram o índice de conformidade geral com o bundle , com valores que variaram entre 28%²⁷ a 100%³¹ . Sete (35%) estudos^{18 , 21 , 23 , 24 , 33 , 34 , 36} apresentaram a conformidade com itens específicos do bundle e, dentre estes, os menores índices de adesão se referiam aos cuidados com a interrupção diária da sedação/testes de respiração espontânea²³ (6%) e; aspiração contínua de secreção subglótica²⁴ (9,4%). Por sua vez, os maiores índices foram para higiene das mãos, decúbito do leito elevado 30⁰ a 45⁰, profilaxia para úlcera péptica, profilaxia para trombose venosa profunda (TVP), interrupção diária da sedação e; avaliação para extubação (100%)^{21 , 33} . Cinco (25%) estudos^{22 , 28 , 29 , 32 , 35} não delinearam a conformidade do pacote de cuidados.

Um (5%) estudo²⁶ verificou as taxas gerais de conformidade entre a equipe multiprofissional e constatou que o melhor índice de cumprimento ao bundle se referia ao médico (97,7%), seguido pelo enfermeiro (80,3%) e fisioterapeuta (73,7%). Já outro estudo, realizado em unidade de terapia intensiva pediátrica no Brasil²¹ constatou melhores índices de adesão a alguns elementos do pacote de cuidados por enfermeiros e fisioterapeutas (100%), seguido pelos médicos (98%).

Discussão

A incidência da PAV pode estar relacionada a falhas no processo de cuidado, o que oportuniza a ocorrência de complicações na condição de saúde dos pacientes hospitalizados e, repercute em aumento do tempo de internação e nos custos hospitalares³ . A estimativa da mortalidade atribuída a essa infecção pode variar, mas aproximadamente 33% dos pacientes com PAV morrem em decorrência direta desta infecção e a mortalidade global, oscila entre 20 a 60%, cuja grande parte ocorre em virtude da severidade da doença de base e, especificidades da população estudada^{3 , 22} .

Dentre os estudos analisados, foi possível constatar que, na maioria ^{18 - 21 , 23 - 36} , a aplicabilidade de um bundle de prevenção da PAV em UTI reduziu a incidência desta afecção e impactou positivamente na mortalidade, no tempo de internação e nos custos assistenciais. Por outro lado, um estudo apresentou a manutenção¹⁷ da taxa e, outro constatou até mesmo o aumento²² da densidade da PAV, após a implementação do pacote de cuidados, reforçando a importância do monitoramento e da reavaliação/replanejamento contínuo, no uso de bundles^{26 ,031, 37} .

Existem variáveis que atuam de forma direta ou indireta no aumento da incidência da PAV após a implementação do bundle como por exemplo, baixa adesão ao cumprimento do pacote de cuidados pelos profissionais, ausência ou insuficiência de programas educacionais e de suporte à sua implementação e; déficit no suprimento de insumos assistenciais²² . Em contrapartida, a manutenção da taxa de PAV, verificada em um dos estudos¹⁷ , pode ser atribuída à alta adesão aos elementos de cuidados já observados na UTI antes mesmo da implementação do bundle, justificando índices semelhantes de PAV nos períodos pré e pós implementação do pacote de cuidados¹⁷ .

Observou-se que a aplicabilidade do bundle de prevenção da PAV em UTI reduziu a incidência do evento e da mortalidade^{31 , 32} . Entretanto, consta que fatores específicos podem influenciar nestes resultados, tais como: idade, procedência, uso indiscriminado de antibióticos, inadequada higienização oral dos pacientes e das mãos de qualquer pessoa que tenha contato com o indivíduo hospitalizado²² . Neste sentido, estudos^{22 , 26} recomendam alerta para os fatores que podem interferir nas taxas de PAV, a fim de sensibilizar a equipe multidisciplinar às boas práticas e assim, garantir a sistematização das intervenções preventivas^{18 , 19} .

No que diz respeito aos efeitos positivos da aplicabilidade de bundle e outras medidas preventivas, um estudo na China¹⁹ , relatou resultados positivos na implementação de uma intervenção multidimensional para o controle de infecção da PAV em UTI, pois observou redução significativa na taxa desse evento adverso. A abordagem incluiu a educação e treinamento para a equipe multiprofissional, promoção da adesão a diretrizes preventivas, feedback das taxas de PAV para a equipe de saúde, vigilância do processo, uso de ferramentas de observação estruturadas em intervalos regularmente programados e feedback de desempenho das práticas de controle de infecção¹⁹ .

O estudo supracitado concluiu que a aplicação de uma única medida de controle de infecção não é suficiente para prevenir a PAV, pois isso requer mudanças na cultura de trabalho e no envolvimento de toda a equipe de profissionais de saúde¹⁹ . Essa assertiva vem ao encontro da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)³ do Brasil e de outros estudos^{20 , 26 , 28 , 33} que afirmam que a cultura organizacional, o trabalho em equipe e o treinamento da equipe multiprofissional que presta assistência aos pacientes em ventilação mecânica é fundamental e que isso, tem impacto direto nas taxas de PAV. Além disso, afirmam que as estratégias educativas com enfoque na prevenção da PAV devem, de preferência, serem multimodais, ou seja, envolver metodologias variadas como, treinamento por meio de aula presencial, e-learning , aula prática e com simulações, discussão da prática à beira do leito e; feedback de resultados de indicadores, com discussão de medidas preventivas para os profissionais^{20 , 26 , 28 , 33} .

Estudos^{21 , 26} relatam que o pacote de cuidados é uma medida eficaz para reduzir a incidência de PAV na UTI e o cumprimento do pacote no trabalho em equipe multidisciplinar, a educação continuada e o planejamento de uma lista de verificação abrangente para melhorar a conformidade dos profissionais de saúde são essenciais para que isso aconteça. Logo, para o cumprimento destes pacotes de cuidados, elementos como conhecimento, habilidades, atitudes e responsabilidade no cuidar de forma conjunta por parte da equipe, pode proporcionar a prevenção da PAV, melhorias no tratamento e na recuperação do paciente/cliente³⁷ .

No que tange ao cumprimento adequado do bundle, dentre os estudos analisados, constatou-se variação discrepante no índice de conformidade geral^{17 , 27 , 31} e de elementos individuais do pacote de cuidados^{21 , 23 , 24} . A adesão elevada a alguns itens específicos do bundle refletiu em resultados positivos, como por exemplo, a descontaminação oral com clorexidina 0,12%, que foi destacada como o item com o maior impacto na redução da PAV, mas ainda assim os autores reforçam que mais evidências são necessárias para que isto realmente seja comprovado¹⁸ . Por sua vez, a clorexidina é classificada como medida de efeito moderado, mas que ao ser aplicada em conjunto com outras medidas, pode ter efeito positivo na redução da PAV^{38 , 39} e isto corrobora com a necessidade de atenção especial à higiene oral do paciente, quando se pensa em cuidados à saúde.

No que se refere à adesão ao bundle em UTI, estudos desenvolvidos no Brasil²¹ , Espanha²⁴ , Turquia²⁵ , Taiwan²⁶ e nos Estados Unidos³³ , constataram aumento no seu uso, evidenciando melhorias nas práticas de higienização das mãos, profilaxia de úlcera péptica e trombose venosa profunda, interrupção da sedação, elevação da cabeceira do leito, remoção de líquido condensado no circuito do ventilador mecânico, pressão do cuff endotraqueal, dentre outros. Vale ressaltar que essas práticas são indicadas como medidas preventivas da PAV, porém com diferentes níveis de evidências, classificadas desde fortemente recomendada por ser apoiada em estudos experimentais, clínicos ou epidemiológicos (IA), até nenhuma recomendação/questão não resolvida (NR), por não existir evidência suficiente ou consenso sobre a sua eficácia⁸ .

Neste cenário multicêntrico, apesar de diferentes características demográficas, políticas, sociais e econômicas, peculiares entre os países abordados na presente pesquisa, nota-se que há um senso comum acerca da implementação de estratégias eficazes para aplicação de pacotes de cuidados na PAV e utilização de protocolos baseados em evidências no atendimento em UTI, como o que é preconizado pelo Institute for Healthcare Improvement ³⁸ . No entanto, inobservou estandartização da seleção dos principais componentes e da quantidade destes elementos de cuidados nos bundles . A elevação da cabeceira foi a estratégia de cuidado que predominou (100%)^{17 - 36} , seguido do protocolo de higiene oral (85%)^{18 - 33 , 35 , 36} , ambos apoiados em estudos clínicos ou epidemiológicos, sugestivos ou por uma forte fundamentação teórica, conforme preconiza o Centers for Desease Control and Prevention (CDC)⁸ .

Para a melhoria na segurança e na qualidade da assistência de pacientes hospitalizados, os bundles têm sido recomendados para substituir as medidas isoladas de prevenção da PAV, mas para isto, são necessários treinamentos e adesão da equipe multidisciplinar de saúde para que possam ser considerados indicadores de qualidade³⁷ . Uma estratégia que pode ser eficaz no envolvimento dos profissionais ao pacote de cuidados, é o desenvolvimento de oficinas de reeducação, utilização de pôsteres informativos e; até mesmo, a padronização de intervenções e de equipamentos²⁶ .

Um estudo com objetivo de identificar o conhecimento da equipe de enfermagem acerca da segurança do paciente relacionada ao bundle de prevenção da PAV, aborda à necessidade de conhecimento especifico do profissional para atender a essa demanda de cuidados peculiares⁴⁰ . A fragilidade no conhecimento sobre prevenção da PAV remete a necessidade de inclusão do tema segurança do paciente ao longo de todo o processo de formação dos profissionais, sendo essencial a revisão dos projetos político pedagógicos dos cursos de graduação em saúde, bem como a implementação de estratégias que possibilitem o alinhamento desse tema junto às demais disciplinas da área de saúde^{41 , 42} .

A PAV, embora seja uma infecção, pode ser evitada pelo cuidado profissional fundamentado nas melhores evidências científicas⁴³ . Deste modo, é imperativa a convergência de estudos que demonstrem os benefícios ou não de bundles ou outras tecnologias, na prevenção dessa infecção nosocomial, pois o conhecimento, se comprovado e consolidado, poderá subsidiar tomadas de decisões assertivas seja no campo da prática, como do ensino e da pesquisa.

Mediante ao exposto, reitera-se a importância das ações de educação permanente, desenvolvidas junto às equipes, a partir do monitoramento dos indicadores referentes à PAV, específicos a cada localidade. Isso porque, as competências desenvolvidas, oportunizam discussões acerca do processo de trabalho no seu todo, conhecimento das dificuldades vivenciadas na prática rotineira do serviço e o planejamento conjunto de ações que influenciam positivamente na redução das taxas de PAV, especialmente, em UTI.

Como limitação deste estudo, assume-se que o nível de evidência científica por tipo de publicação encontrado nas bases de dados, pois não foi localizado nenhum estudo classificado com grau de recomendação A que representa a melhor força de evidência. Outro fator limitante é a versatilidade e quantidade de elementos de intervenção presente nos pacotes de cuidados, o que compromete o estabelecimento de um padrão que determina a eficácia dos bundles em UTIs adulto, pediátrico e neonatal. Apesar disso, esta revisão contribui por ser um aporte sintético rumo à prática baseada em evidências na prevenção da PAV, o que confere empoderamento aos profissionais de saúde no cuidado ao indivíduo ventilado mecanicamente, pois os resultados indicam que a adesão da equipe de saúde, na aplicação de bundles em UTI, nos diferentes cenários mundiais, produz efeitos positivos ao paciente e ao sistema de saúde.

Conclusão

Apesar de existir espaço para estudos com maior grau de recomendação conclui-se que, o uso do Bundle na prevenção da PAV em UTI tem efeitos positivos, pois estudos desenvolvidos em diferentes países constataram que a adesão a essa ferramenta de segurança resultou em redução na taxa de PAV, na mortalidade de pacientes, no seu tempo de internação e também; nos custos hospitalares. Revelou-se ainda que os principais componentes relacionados a composição do pacote de cuidado foram a elevação da cabeceira e o protocolo de higiene oral, uma vez que todos estudos incluídos nesta revisão, possuem força de evidência classificada como B, de acordo com os critérios estabelecidos pela Oxford Centre for Evidence-based medicine.