Criterios de selección

Los artículos incluidos en la revisión, fueron elegibles cumpliendo los siguientes criterios de inclusión: Pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca avanzada,artículos de texto completos que estuvieran disponibles en línea, artículos en inglés o en español,artículos publicados a partir del 2010 al 2019, búsquedas limitadas a humanos, artículos fuente primaria, como parte de los criterios de búsqueda no se hace restricción del tiempo para hacer la búsqueda, Se excluyeron de la selección: Revisiones sistemáticas, estudios con población pediátrica.

Selección de Artículos

En la selección se identificó un total de 8000 documentos, los artículos fueron revisados de forma independiente por los investigadores, teniendo en cuenta los criterios de selección ya indicados anteriormente, así mismo se tuvo en cuenta para el inicio de la búsqueda el título y el resumen de los estudios para su selección, que fueron un total de 17 artículos, luego se realizó la comparación de los resultados obtenidos, hasta alcanzar una lista final unificada de 11 artículos en texto completo, los desacuerdos, fueron definidos en consenso. En la Figura 1 se muestra un diagrama de flujo de búsqueda de literatura conforme a las pautas de PRISMA, estos estudios de la revisión sistemática mostraron un total de 7045 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, donde hubo más predominio en hombres con más de un 50% del total de la población .

La Figura 1 Muestra el diagrama de flujo utilizado para la selección de los estudios. 

Extracción de Síntesis de datos

Para la extracción y síntesis de datos, se realizó una base de datos con los artículos de texto completo que fueron seleccionados conjuntamente por los investigadores, y que presenta las siguientes variables: título del artículo, autor, año de publicación, objetivo, tipo de estudio, metodología que incluye: población, muestra, criterios de inclusión, criterios de exclusión, instrumentos de medición, análisis estadístico; descripción sociodemográfica que incluye: personas analizadas, género, raza, edad, estado civil, ocupación, descripción clínica y comorbilidades, síntomas, clúster de síntomas, resultados y conclusiones, se realizó la revisión conjunta, el desacuerdo entre los investigadores se resolvió mediante la discusión conjunta.

Riesgo de sesgo en los estudios individuales

Durante la revisión de los estudios se encontraron las siguientes limitaciones: los hallazgos pueden no ser generalizables porque la selección de la muestra fue por conveniencia ^{12, 18, 22}, así mismo una variable importante está relacionada con el tamaño de la muestra, existe poca orientación en la literatura sobre el tamaño de la muestra en los análisis de conglomerados ²⁵ . De la misma manera, en estudios transversales, no se pudo establecer la causalidad, ni examinar la estabilidad de los grupos de síntomas a lo largo del tiempo ^{11, 12, 20} .

Análisis

Para la revisión sistemática se tuvo en cuenta 15 clúster de síntomas, que fueron analizados por su frecuencia, de acuerdo a lo reportado por los estudios incluidos en la revisión, realizando una breve descripción y su impacto en el manejo de los cuidados paliativos, con el fin de aliviar los síntomas y mejorar la calidad de vida del paciente y su familia.

Para evitar el riesgo de sesgo entre los estudios que inducen a la comunicación selectiva, se verificó que ninguna de las autoras tenga un interés comercial con el desarrollo de esta revisión sistemática.

Calidad de los artículos seleccionados

La estrategia de búsqueda de información y la evaluación de la calidad metodológica de los estudios revisados, evidencian la calidad de los estudios incluidos, en consecuencia, esta se realizó mediante la utilización de informes de observación de criterios de estudios en epidemiología analítica observacional STROBE ²⁶, la lista de verificación está compuesta por 22 ítems. Se dio un puntaje de un 1 punto a cada criterio de verificación de la lista, teniendo un total de 22 puntos, esta revisión tuvo una variación de un puntaje bajo de 16 puntos a un puntaje alto de 19 puntos, teniendo que la media del puntaje de calidad fue de 17 puntos.

Consideraciones éticas

El presente estudio corresponde a una revisión sistemática de la literatura, no se somete a la aprobación del Comité de Ética de la Universidad El Bosque, sin embargo se tuvieron en cuenta las normas de citación correspondientes a derechos de autor, lo que hace que los autores garanticen la originalidad del texto completo.

Diseño de estudio

En lo referente al diseño de los estudios reportados en los artículos, se encontró que el 63% fueron de corte transversal, uno de ellos resultó ser una prueba piloto, así mismo, el 27 % de los artículos fueron de estudios longitudinales prospectivos, y sólo el 9% fueron casos y controles.

Objetivos de los estudios

Los estudios plantearon diferentes objetivos en los cuales los participantes comparten características clínicas como clase funcional III/IV y algunos síntomas comunes como fatiga, disnea y depresión, así mismo los grupos de síntomas fueron evaluados desde las esferas físico y mental ^{11, 19, 20, 22, 24} . En algunos estudios el objetivo planteado fue identificar los clúster de síntomas ¹⁰, en otros se establecieron los clúster en asociación con variables sociodemográficas ²⁵ y en otros, adicionalmente, se relacionaron los grupos de síntomas con variables como: calidad de vida, estado funcional, supervivencia libre de eventos, mortalidad y supervivencia libre de hospitalizaciones ^{10, 12, 28, 20, 21}

Características sociodemográficas de la población

Los 11 estudios que fueron seleccionados de acuerdo a los criterios de inclusión y evaluación realizada, reúnen en total 7045 pacientes con diagnóstico de insuficiencia cardiaca, de estos se tomaron solo los pacientes con clase funcional III/ IV. En cuanto al género, en las muestras de todos los estudios recopilados se ha reportado más del 50% de hombres, así mismo, la edad de los pacientes en los estudios reportan las medidas de tendencia central, tales como la media, un análisis de estos valores muestra cómo se mueve en rango mínimo de 56 años y máximo de 83 años aproximadamente; otras variables sociodemográficas reportan tan solo un 5% como son: la raza, ocupación y el estado civil, ver tabla 2^{10, 11, 12, 18, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25} .

Medidas del estudio

En el grupo de artículos seleccionados se identificaron, diversos instrumentos utilizados para la medición de los síntomas en los pacientes, el de mayor uso (54%), fue el Índice de comorbilidad de Charlson, reportado en seis artículos.Este instrumento fue utilizado para explorar la mortalidad a largo plazo partiendo de las comorbilidades en los pacientes; derivando que las comorbilidades más frecuentes descritas por los pacientes fueron la diabetes mellitus, la enfermedad renal, la enfermedad pulmonar crónica y la enfermedad de tejido conectivo. Se ha considerado que las comorbilidades pueden influir en los síntomas asociados a la falla cardiaca y que son un factor limitante para el individuo, no obstante, no limita su capacidad de realizar actividades físicas ^{10, 12, 18, 21, 22, 23}

Otra de las herramientas utilizadas en los estudios correspondió el cuestionario de Minnesota living with heart failure Questionnaire (MLHFQ), con (45%) reportados en cinco estudios ^{11, 19, 20, 22, 24}

Dos estudios utilizaron la disnea con subescala de síntomas y limitaciones cardiovasculares (CLASP), la cual consta de cinco (5) preguntas que evaluaban la percepción de escasez de aliento durante las 2 semanas anteriores. Los ítems valoran la frecuencia, severidad e interferencia con las actividades; determinándose como leve, moderado o severo (5 a 7 puntos = leve; 8 a 10 puntos = moderado; 11 a 14 puntos = severo). La sumatoria de estos ítems permitió calcular la puntuación de la disnea, teniendo en cuenta que la puntuación más alta indicaba la disnea más severa ^{12, 18} .

Otros estudios aplicaron la escala de Ansiedad hospitalaria y la escala de depresión (HADS), para la evaluación de la ansiedad y la depresión; cada subescala se componía de siete elementos en una escala Likert de 4 puntos desde ausencia (nivel inferior=0) hasta ocurrencia la mayor parte del tiempo (nivel superior=3) ^{12, 18} .

Análisis Estadístico

Los métodos de análisis estadísticos reportados, incluyen desde medidas de frecuencias o análisis descriptivos ^{10, 18, 22, 23, 25} hasta medidas de análisis complejos para la determinación de clúster. La mayoría de los estudios utilizaron técnicas de análisis por conglomerados ^{19, 20, 21, 22, 23, 25}, otros utilizaron el análisis de correlación con Pearson r ^{10, 12, 18, 20}

Síntesis de los clúster recopilados en los estudios

Cada uno de los estudios que fueron incluidos en la revisión sistemática, está sintetizado en la tabla 3 . En cada uno de los clúster se halló la frecuencia en la que se presentaron los síntomas y se organizaron de mayor a menor frecuencia, así se logró establecer que el síntoma de mayor frecuencia fue la depresión reportado en nueve estudios (82%), fue relacionado en seis clúster de síntomas (Comportamiento de la enfermedad, síntomas emocionales, síntomas angustiosos, síntomas afectivos, síntomas psicológicos, Grupo 3: Alta carga de síntomas ^{10, 11, 12, 18, 19, 22, 23, 24, 25} ), así mismo, la dificultad para dormir fue reportados en ocho estudios (72%) relacionada en tres clúster de síntomas (síntomas emocionales, síntomas físicos y síntomas fatigado) ^{11, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25} La disnea fue reportada en siete estudios (63%) y se encuentra presente en tres clúster de síntomas (Malestar de la enfermedad, síntomas físicos y síntomas angustiosos) ^{10, 12, 18, 19, 20, 22, 23}, finalmente el deterioro cognitivo y la fatiga fueron reportados con una frecuencia de seis estudios (54%). El deterioro cognitivo se presentó en tres clúster de síntomas (Comportamiento de la enfermedad, síntomas emocionales y síntomas psicológicos) ^{11, 12, 18, 19, 22, 24}, la fatiga se muestra en seis clúster de síntomas (Comportamiento de la enfermedad, síntomas físicos y síntomas de descondicionamiento, Grupo 1 baja carga de síntomas, Grupo 2 mayor carga de síntomas, Grupo 3 alta carga de síntomas) ^{10, 12, 18, 19, 20, 25} .

De una manera diferente como muestra Huang TY et al ²⁰, en su estudio; se identificaron tres grupos de síntomas en función de la gravedad de los síntomas físicos evaluados: disnea, fatiga, edema, insomnio, anorexia y mala memoria. Estos autores nombraron un grupo de síntomas no severos (todos los síntomas se calificaron con baja gravedad), un grupo de síntomas de gravedad típico (alto nivel de gravedad para disnea y fatiga, bajo nivel de gravedad para edema y nivel moderado de gravedad para todos los demás síntomas) y otro grupo de síntomas de gravedad atípica (bajo nivel de gravedad para disnea y fatiga, alto nivel de gravedad para edema y nivel moderado de gravedad para todos los demás síntomas). Sobre la base de los resultados de este estudio, es importante evaluar a los pacientes con insuficiencia cardiaca con síntomas físicos atípicos cómo el edema de las piernas, el insomnio, la anorexia y la falta de memoria, estos evidencian una tendencia límite ( p = 0,061) lo que mostró un aumento en el riesgo de eventos cardíacos comparado con los otros grupos, el seguimiento se realizó en un periodo de 12 meses ²⁰ .

En esta misma tendencia de nombrar los grupos de síntomas de una manera particular, como muestra Hertzog, M.A. et al ²⁵ ; optaron por llamar los clúster, como Clúster de síntomas 1, 2,3, agrupando en ellos 15 síntomas. Bajo esta manera de llamar los clúster se agruparon los síntomas para el clúster 1 como aquellos que establecían una baja carga de síntomas, incluyendo dentro de él la fatiga y falta de aliento. Para el grupo del clúster 2 se estableció la mayor carga de siete síntomas (fatiga, dificultad para dormir, olvido, disnea en sus cuatro presentaciones) y por último el clúster 3 que incluía una alta carga de síntomas, tuvo seis síntomas (fatiga, depresión, edema, disnea con activa y disnea en reposo). Este último clúster fue el más predominante en los pacientes con clasificación III o IV de la NYHA (78,9%).

Los estudios seleccionados en la revisión sistemática han permitido identificar cuáles son los clústers de síntomas que se presentan con mayor frecuencia en los estadios III o IV de pacientes con insuficiencia cardiaca. Este resumen de síntomas resulta un aporte importante para el personal de enfermería quien puede realizar una mejor intervención y para el personal médico quien puede realizar una prescripción más ajustada, con el propósito de disminuir el sufrimiento en el paciente y su familia ^{8, 16}

Para evaluar de manera cualitativa el contenido de los resúmenes de los artículos, se realizó un análisis con el software VOSviewer, el cual, a través de mapas bibliométricos, emite una representación gráfica de la frecuencia de las palabras y sus relaciones de acuerdo con la ocurrencia en que se presentan, luego de depuración de palabras similares bajo una misma denominación ²⁷ . La fuente para estos análisis fueron los títulos y resúmenes de los artículos incluidos en esta revisión sistemática. Los análisis incluyeron en las redes de interconexión las palabras que tuviesen una frecuencia de por lo menos tres veces.

De acuerdo con lo anterior, en la Figura 2 se identificaron dos agrupaciones y colores. La primera de ellas (Color Rojo) mostró aquellas palabras que hacían referencia a la metodología y análisis realizado dentro de los estudios, con palabras como (impacto, resultado, varianza). La segunda agrupación (Color Verde) incluye palabras que refieren diferentes tipos de síntomas (fatiga baja energía, problemas cognitivos, disnea, dificultad para dormir), evaluados dentro de los estudios, por esta razón, incluye el cuestionario de Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ), verificando su utilización en la mayoría de los estudios. Los dos nodos con mayor tamaño, ubicados en la parte central del gráfico: insuficiencia cardiaca y clúster de síntomas, demuestran que las palabras y las temáticas desarrolladas en los artículos, giraron en torno a ellos, lo que sirve para evidenciar que los artículos analizados cumplían con los criterios para ser incluidos en la presente revisión.

Figura 2 Representación gráfica de co-ocurrencia de palabras en los resúmenes de los estudios seleccionados 

Continuando con este análisis visual, la Figura No 3, en su barra de tiempo de la parte inferior derecha, mostró a través de los colores, la evolución del uso de las palabras a través de los años en que fueron publicados los artículos. Esta gráfica demostró, cómo en un primer momento (color azul) los estudios referían términos que hicieron alusión a la sintomatología: angustia y fatiga, y a los impactos y dificultades en los pacientes. Un segundo grupo (color azul verdoso), mostró los términos de falla cardiaca y clúster de síntomas en insuficiencia cardiaca, que además estando ubicados en el centro de la gráfica, ratificó la existencia de una gran conexión de las palabras con estos temas centrales. Finalmente las palabras de los artículos de más reciente publicación (color amarillo), mostraron el uso de los cuestionarios para evaluar falla cardiaca en especial el cuestionario de Minnesota Living With Heart Failure (MLHFQ) para identificación de los síntomas.

Figura 3 Co-ocurrencia de palabras en los resúmenes de los estudios seleccionados según su fecha de publicación. 

Es importante resaltar que los resultados de este estudio proporcionan información sobre los grupos de síntomas en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada, sin embargo, se reconocen las siguientes limitaciones: primero en esta revisión se incluyeron dos estudios del mismo autor con diferente año de publicación, en donde se describe la misma población, y utilizaron los mismos clúster de síntomas, sólo que su objetivo consiste en analizar diferentes relaciones en eventos como calidad de vida y estado funcional ^{12, 18}, segundo las variables sociodemográficas tales como: raza, estado civil y ocupación, no fueron detalladas en todos los estudios, sólo en el 5 % se discriminaron, por lo que no se logra el análisis de esos resultados y tercero por otra parte a pesar que el objetivo general estaba centrado en identificar los clúster de síntomas que se establecieron, un resultado interesante era contar con la frecuencia de estos síntomas en cada una de las poblaciones, con el fin de realizar un análisis en el cual se pudiera explorar si existían supragrupos.