Introdujo

A pandemia causada pela COVID-19 afetou as práticas de cuidados cirúrgicas em todo o mundo¹. Em vista disso, os profissionais da saúde têm visto a necessidade de que sejam formuladas e discutidas estratégias para manter a realizado dos procedimentos cirúrgicos sem prejuízo as equipes e aos pacientes².

O novo coronavírus (SARS-CoV-2) pode se apresentar sob a forma de aerossóis e se manter sob superfícies, disseminando-se principalmente através de gotículas em suspensão e por fomites. Esse agente infeccioso pode permanecer infectante por horas no ar, superfícies plásticas, aço inoxidável, papelão e cobre. O risco de contaminarão por esse microrganismo é elevado, especialmente nos ambientes de cuidados cirúrgicos, pois diversos procedimentos realizados nesses locais são passíveis de formação de gotículas e aerossóis³.

O cenário global vivenciado no ano de 2021 atesta novas ondas de contaminação do SARS-CoV-2⁴. Por isso, diante desse novo contexto epidemiológico, é necessário reorganizar os serviços de saúde, principalmente no âmbito das práticas de cuidados cirúrgicos, quanto a formulação de estratégias para a realização oportuna e segura do atendimento e do tratamento dos pacientes cirúrgicos. A pandemia de COVID-19 levou a uma superlotação dos serviços gerais de saúde e, com isso, precisaram diminuir o número de procedimentos eletivos para atender essa nova demanda¹. Nos centros e ambulatórios cirúrgicos, essa medida visou evitar a disseminação dessa doença e prevenir complicações pós-operatórias associadas a infecção pelo novo coronavirus.

Contudo, tais medidas podem causar repercussões negativas a saúde dos indivíduos se não forem devidamente planejadas. Condições benignas e malignas, mesmo estabilizadas, podem se tornar incapacitantes, irreversíveis e/ou evoluir para a instabilidade do paciente. Dessa maneira, isso pode ocasionar piora na saúde da população, falência dos sistemas de saúde, devido ao acúmulo da lista de espera por procedimentos cirúrgicos e custos sociais elevados, visto que os órgãos governamentais precisaram custear aumentos substanciais no volume cirúrgico para solucionar as pendências^5)-(6.

Em adição, os sistemas de saúde de vários países estão sendo desafiados a desenvolver estratégias organizacionais para manter a prestação de cuidados cirúrgicos aos pacientes. A vista disso, as instituições e profissionais de saúde devem estar aptos para atender a essa demanda, pois o risco de novos colapsos nos sistemas de saúde é real, frente as novas ondas de contaminação e a coexistência de tratamentos atrasados⁷.

Portanto, os riscos de expor os pacientes a infecção perioperatória pelo SARS-CoV-2, durante o percurso da realização dos procedimentos cirúrgicos, são altos, mas devem ser analisados contra os riscos de atrasos prolongados no tratamento⁸. Dessa forma, faz-se necessário formular e divulgar as estratégias produzidas pelas equipes de saúde dos centros cirúrgicos, frente a realização segura de cirurgias.

Destarte, ressalta-se a importância de apresentar o conteúdo produzido na literatura acerca das estratégias organizacionais utilizadas para manter a segurança do paciente e da equipe no período perioperatório, de forma que os procedimentos possam ser ofertados sem prejuízo na espera, mantendo a adesão aos protocolos e diretrizes para cirurgias seguras. Além disso, o conhecimento apresentado através deste estudo pode auxiliar as instituições e equipes de saúde de centros cirúrgicos a formularem suas estratégias para a manutenção da realização de suas práticas de cuidados cirúrgicos, prestando uma assistência em saúde multidisciplinar segura.

Nesse contexto, elencou-se a seguinte questão norteadora: quais as estratégias tragadas pelos serviços de saúde de cuidados cirúrgicos, para a manutenção do seu funcionamento seguro, durante a pandemia de COVID-19? Assim, o objetivo deste estudo foi apresentar o conhecimento produzido na literatura científica sobre as estratégias dos servidos de saúde no que se refere as práticas de cuidados cirúrgicos em tempos de pandemia de COVID-19.

Materiais e Métodos

Trata-se de uma revisão da literatura do tipo integrativa, caracterizada como um método de investigado que possibilita reunir, analisar e sintetizar pesquisas disponíveis sobre determinados temas de forma sistematizada. Para a elaborado desta revisão integrativa, seguiram-se as seguintes etapas⁹:

1) identificado do tema e construção da questão norteadora da pesquisa; 2) identificado do problema e objetivo do estudo; 3) busca de literatura; 4) coleta dos dados; 5) análise crítica dos resultados; e 6) apresentado da síntese.

O tema de interesse foi a organizado dos servidos de saúde no que se refere as práticas de cuidados cirúrgicos seguros em tempos de pandemia de COVID-19. Nesses termos, formulou-se a seguinte questão norteadora: quais as estratégias tragadas pelos serviços de saúde de cuidados cirúrgicos para a manutenção do seu funcionamento seguro durante a pandemia de COVID-19?

A etapa de coleta de dados foi realizada a partir de consultas em bibliotecas, bases de dados e buscador académico: Biblioteca Virtual de Saúde (BVS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (PubMed) e Science Direct. As bases de dados acessadas, a partir da BVS, foram: Banco de Dados de Enfermagem (BDENF), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciéncias da Saúde (LILACS), Sistema Online de Busca e Análise de Literatura Médica (MEDLINE), Índice Bibliográfico Español en Ciencias de la Salud (IBECS), Coleciona SUS, Base Internacional de Guias GRADE (BIGG) e Bibliografía Nacional en Ciencias de la Salud Argentina (BINACIS).

Para as bases de dados acessadas a partir da BVS, adotaram-se os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), os quais foram cruzados da seguinte maneira: "Centros Cirúrgicos" AND "Infecções por Coronavirus". Para as buscas internacionais, adotaram-se os descritores controlados pelo Medical Subject Headings of U.S. National Library of Medicine (MeSH), realizando-se os seguintes cruzamentos: "Surgicenters" AND "Coronavirus Infections". O cruzamento entre os descritores com o operador booleano "AND" foi necessário, a fim de identificar apenas artigos que apresentassem os dois termos no mesmo estudo.

Definiram-se como critérios de inclusão os artigos científicos publicados e disponíveis eletronicamente na íntegra em portugués, inglés e espanhol, entre janeiro de 2020 e maio de 2021. O acesso aos estudos que não estavam disponíveis na íntegra nas bases de dados ocorreu a partir da Plataforma CAPES. Os artigos que se repetiram nas bases de dados e que não responderam a questão norteadora foram excluídos. A etapa de busca bibliográfica ocorreu entre fevereiro e maio de 2021. As bases de dados foram acessadas por um só pesquisador, em horários diferentes, sendo todas esgotadas em um único dia, com gravação da página de busca. A fase de busca e seleção dos estudos foi pareada.

Adiante, na Figura 1, encontram-se os resultados da busca bibliográfica nas bases de dados, onde está descrita a devida distribuição dos artigos encontrados e selecionados. O processo de identificação, triagem e inclusão está descrito em forma de fluxograma, baseado no modelo PRISMA¹⁰.

Figura 1 Fluxograma com os resultados da seleção dos estudos baseado no modelo PRISMA 

Observa-se que foram encontrados 405 artigos. Todos foram lidos a partir de uma leitura dinâmica e flutuante, dada pela apreciado dos títulos e resumos, selecionando-se aqueles que possuíam interface com o tema de estudo para uma leitura na íntegra. Destes, 318 (78,51%) foram excluídos por se tratarem de manuscritos duplicados, não serem artigos (dissertações, teses, manuais e links de vídeos) e/ou por não responderem a questão norteadora desta revisão. Analisaram-se, exaustivamente, 87 (21,48%) artigos relacionados com o assunto, e, desses, 60 (14,81%) responderam as questões norteadoras. Os estudos duplicados encontravam-se dentro das próprias bases e dentro da própria BVS.

Um formulário de coleta de dados validado foi utilizado para a coleta dos dados de cada artigo da amostra final, e esse instrumento permitiu a aquisição de informações sobre a identificação do artigo, tipo de publicação, características metodológicas do estudo e nível de evidencia¹¹. O conjunto de dados deste estudo foi salvo no repositório público Mendeley Data¹².

Resultados

A maioria dos estudos selecionados provém de bases de dados acessadas por meio da BVS (n = 57; 95%). A maioria foi publicado no ano de 2020 (n = 58; 96,66%), e os demais foram publicados no ano de 2021 (n = 2; 3,3%). Os periódicos que mais publicaram sobre a temática pesquisada foram os da área médica (n = 45; 75%). Os estudos estão disponíveis na língua inglesa, espanhola e portuguesa, estando a maioria deles em língua inglesa (n = 56; 93,3%).

Quanto ao nível de evidencia dos artigos selecionados, observou-se que a maioria dos estudos traz evidencias de nível 6, ou seja, derivadas de estudos descritivos ou qualitativos (38,3%). 20 (33,3%) artigos são de nível 7, por se tratarem de evidencias advindas de autoridades e/ou relatórios de comités de especialistas. Por fim, 15 (25%) artigos são evidencias provenientes de estudos de coorte e de caso-controle bem delineados, e os outros 2 (3,3%) estudos trazem evidencias de nível 5.

A seguir, na Tabela 1, são apresentadas as estratégias que os servidos de saúde tragaram, no intuito de manter as práticas de cuidados cirúrgicos, de forma segura, durante a pandemia de COVID-19.

Aproximadamente 98% (n = 54) dos artigos selecionados destacaram, pelo menos, uma informado categorizada como uma estratégia tragada pelos serviços de saúde cirúrgicos, independentemente de serem públicos ou privados, para o atendimento seguro dos pacientes que necessitaram ou que necessitam desse tipo de serviço em meio a pandemia de COVID-19. As estratégias mais citadas e recomendadas foram a suspensão, o adiamento de cirurgias eletivas durante os picos da doença, para aumentar a capacidade de leitos disponíveis, e a triagem cuidadosa dos pacientes para COVID-19 antes e após sua submissão a procedimentos cirúrgicos. Esses estudos não revelaram as estratégias que tenham sido implementadas e avaliadas como não adequadas para a manutenção das práticas de cuidados cirúrgicos.

Discussao

Diante dos resultados obtidos, as evidencias dos estudos^{13)-(18),(24),(26),(29)-(32),(35)-(40),(42)-(45),(48)-(53),(56),(58)-(62),(66)-(68),(71} enfatizam que as estratégias mais utilizadas e recomendadas em diversos hospitais e/ou centros ambulatoriais de referencia cirúrgica nas mais diversas especialidades médicas sao a suspensao e o adiamento de cirurgias eletivas durante os picos da doenga, para aumentar a capacidade de leitos disponíveis. Outros estudos também afirmam que os reagendamentos das cirurgias para um momento oportuno seja o mais ideal, já que a necessidade de equipamentos, equipe e leitos assume um papel relevante, sendo o crescimento da doenga exponencial⁷³. Apesar desses achados, ressalta-se que o mais adequado seja analisar caso a caso, para que a demora no atendimento cirúrgico oportuno nao traga prejuízos maiores a condigao clínica do paciente.

Conforme a Agencia Nacional de Vigilancia Sanitária (ANVISA)⁷⁴, essas estratégias de precaução são realizadas com o intuito de diminuir a disseminação da doença, para que a exposição desnecessária seja evitada, requerendo das redes hospitalares públicas ou privadas prioridade na assistência a casos graves da COVID-19. A ANVISA solicitou, ainda, a organização de recursos e espaços das instituições de saúde, para atender pacientes acometidos pela COVID-19, pois pacientes com COVID-19 podem apresentam maior morbimortalidade no período pós-operatório, sendo que a sua maioria necessita de tratamento em Unidade de Terapia Intensiva (UTI).

Sendo assim, as pesquisas analisadas^{19),(20),(23),(28)-(30),(32)-(38),(42)-(44),(47),(48),(50),(53),(56),(60),(61),(64),(66),(70} salientam que a triagem cuidadosa dos pacientes para COVID-19 antes e após intervenções cirúrgicas e dos profissionais de saúde são recomendas. Essa medida possibilita o adequado manejo dos pacientes com suspeita ou confirmação de infecção por coronavírus dentro das unidades hospitalares. As recomendações que tem sido descritas em outros estudos⁷⁵ não se contrapõem a esse achado, tendo em vista a necessidade de esses serviços de saúde seguirem diretrizes que tragam condutas eficientes na diminuição da propagação do vírus e contaminação durante os atendimentos. Embora a triagem prolongue o tempo de atendimento do paciente cirúrgico, essa recomendação é expressamente descrita como sendo recomendada e necessária.

Outras barreiras que influenciam diretamente os servigos de saúde e que foram citadas como estratégias sao as prevengóes de infegao e seguranga do paciente e dos profissionais de saúde. Essa medida é preconizada pelo Ministério da Saúde/ANVISA na Resolugao RDC n° 36 de 25 de julho de 2017⁴, reforgando esse compromisso com a assistencia aos pacientes em diversos ambitos da saúde. A respeito desse compromisso, foi descrito por grande parte dos estudos^{20)-(21),(23),(29)-(30),(32),(37),(42),(47),(54),(57),(59),(64),(66),(72)} que uma das estratégias mais recomendadas dentro das unidades cirúrgicas dizia respeito ao isolamento de casos suspeitos ou confirmados, separagao de salas, ou colocagao de pacientes emsala com pressão negativa, bem como desinfecto rigorosa de equipamentos e materiais, além do uso de Equipamentos de Proteção Individual. Esses tópicos listados dizem respeito a estratégia de prevenção de infecto dentro das unidades cirúrgicas⁷⁶.

No contexto da pandemia de COVID-19, a tecnologia, de fato, veio contribuir ainda mais na assistência prestada aos pacientes, sendo o telefone cada vez mais utilizado como um instrumento útil no apoio de prevenção, diagnóstico e tratamento, ao reduzir o tempo das consultas, evitar o deslocamento de usuários e profissionais e favorecer o acesso a profissionais que desempenham servidos especializados⁷⁷.

Em um estudo publicado sobre a resposta de um servido de cirurgia plástica a COVID-19 em um dos maiores hospitais de ensino da Europa, foi visto que a telemedicina reduziu o contato físico com o paciente, diminuindo o risco de infecto e prorrogando a internato, e, após a alta, continuava- se com o atendimento online . Estando em concordancia com os resultados encontrados pelos autores^{13),(19),(21),(33),(34),(35),(38),(49),(50),(52),(58),(59),(72},foi definida como estratégia o uso da telemedicina para avaliar as indicates cirúrgicas e conscientizagáo da populagáo. No entanto, os custos sáo elevados para se montar uma estrutura de telemedicina, muito embora facilitem os atendimentos e aproximem a populagáo das tecnologias mais modernas⁷⁹.

Sabe-se que toda cirurgia, independentemente do seu porte, precisa, para sua realizagáo, de uma logística mínima, organizagáo, estabelecimento de práticas e implementagáo de novos protocolos e rotinas. Assim sendo, estudos apontam que a adaptagáo e a modificagáo cultural, estrutural, organizacional e de práticas sáo importantes estratégias adotadas e recomendadas durante a pandemia¹⁹,²⁹,³²,³⁴,³⁶,³⁷,⁴³,⁵⁵,⁶⁴,⁶⁵.

Em concordancia com esses achados, os pesquisadores retratam que é de extrema importancia considerar os riscos, bem como elaborar planos de medidas logísticas para o manejo do paciente cirúrgico suspeito ou confirmado com COVID-19, além de orientar a equipe como melhor atender o paciente⁷⁶.

Os resultados de boa parte dos estudos incluídos nesta revisáo^{14),(18),(19),(22),(29),(33),(42),(43),(39),(41),(49),(53),(55),(57),(63} corroboraram com a compreensáo de que o desenvolvimento de ferramentas de apoio as decisóes clínicas para admissáo, monitoramento, oferta de treinamento para as equipes, intervengóes intensivas, utilizagáo de Equipamento de Protegáo Individual, bem como o desenvolvimento de protocolos antes, durante e após o procedimento cirúrgico e protocolos adotados para reinicio de cirurgias pós-pico de COVID-19, sáo estratégias utilizadas e recomendadas pelos servigos de saúde para funcionamento do centro cirúrgico no momento de pandemia.

A esse respeito, evidencia-se que a adogáo de protocolos torna a comunicagáo e a assisténcia eficazes, proporcionando um cuidado mais seguro e que só se garantem condigóes quando o processo de trabalho é monitorado⁷⁷. Além disso, é essencial a participagáo ativa dos profissionais de saúde para a construgáo efetiva das estratégias.

De acordo com o que foi observado, as instituigóes de saúde devem avaliar epidemiologicamente o local e a regiáo, para considerar a retomada das atividades cirúrgicas, a fim de náo aumentar a possibilidades de contágio entre pacientes e profissionais, levando em consideragáo as taxas de ocupagáo de leitos de UTI e utilizagáo de drogas anestésicas. Portanto, deve-se priorizar as cirurgias de emergéncia, urgéncia e urgéncia eletiva, com especificidade para COVID-19. Para as cirurgias eletivas essenciais e náo essenciais, deve-se considerar o reagendamento⁵. Em consonancia a este estudo, estudiosos^{45),(46),(48),(61),(62),(65),(72} apontam que as atividades cirúrgicas especializadas com risco real de mortalidade específica deveriam ser mantidas pelas instituigóes hospitalares. Em outros estudos, foi discutido o planejamento das cirurgias eletivas mais urgentes, de tal modo que a ideia acima denota a necessidade de avaliar e planejar com base nos riscos de necessidades cirúrgicas^{19),(27),(61),(72}.

Observa-se, portanto, que a manutengao das atividades voltadas para educagao dos profissionais nesse período foi fundamental para a implantagao de protocolos de checklist, que norteavam as equipes na realizagao de atividades, rastreamento e monitoramento dos pacientes suspeito ou confirmados. Além de alta precoce, enfatiza-se o uso de tecnologia de ponta, rodízio de escalas, redugao de profissionais para minimizar a exposigao, comités de gestao e uma rede de apoio psicossocial para os profissionais lidarem com a situagao^20),(25),(40.

Para a organizagao do centro cirúrgico no contexto da pandemia⁸⁰, agóes relevantes necessitam de decisóes compartilhadas entre todos os profissionais, pois oportunizam possibilidades de melhorias e reorganizagao do servigo do centro cirúrgico, garantindo seguranga aos pacientes e a equipe multiprofissional durante a pandemia de COVID-19.

Outros achados relevantes, porém, com pouca citagao⁶¹, indicavam a proibigao da presenga de voluntários ou estagiários, para fins educativos e formativos no hospital, como estratégia para minimizar os riscos de contaminagao nos servigos de saúde. A criagao de unidades cirúrgicas independentes para pacientes que requerem internagao também apresentou poucas evidéncias.

Diante de tal revisao integrativa, foi possível identificar diversas práticas e estratégias desenvolvidas dentro das instituigóes de saúde, com o intuito de promover a seguranga do paciente e dos profissionais de saúde no contexto da pandemia. Com relagao as limitagóes deste estudo, destaca-se que, embora se tenha obtido uma amostra significante de artigos científicos, nao foi possível esgotar todas as bases de dados existentes e nem realizar mais de uma estratégia de cruzamento de descritores.

Conclusao

Diante dos resultados apresentados neste estudo, foi possível identificar as principais estratégias formuladas e utilizadas pelos servigos de saúde, para a manutengao das práticas de cuidados cirúrgicos, durante a pandemia de COVID-19. A triagem dos pacientes e dos profissionais de saúde para COVID-19, conforme a realidade das unidades, centros ou ambulatórios cirúrgicos, é importante estratégia para evitar a contaminagao desses sujeitos. A suspensao e o adiamento de cirurgias eletivas durante as ondas de contágio por COVID-19 sao recomendados para aumentar a capacidade de leitos disponíveis para pacientes graves hospitalizados por essa doenga. Essa recomendagao também auxilia no remanejamento de profissionais desse setor para as unidades com a demanda de cuidados de saúde elevada.

Apesar da suspensao e adiamentos de cirurgias eletivas terem sido elencadas como estratégias para a manutengao das práticas de cuidados cirúrgicos em saúde durante a pandemia, destaca-se que essa situagao deve ser avaliada com cautela pela equipe de saúde, de forma individualizada, para cada paciente, visto que situagóes clínicas nao urgentes podem agravar ao longo do tempo, aumentando a chance de morbimortalidade dos pacientes. Estudos sobre a temática com foco nos impactos e na eficiéncia dessas estratégias adotadas para a manutengao das práticas de cuidados nos setores cirúrgicos devem ser realizados.

Por fim, ressalta-se que as evidéncias deste estudo podem auxiliar aos profissionais de saúde atuantes em centros cirúrgicos na elaboragao e utilizagao de estratégias para a manutengao das práticas cirúrgicas de forma segura. Além disso, podem beneficiar a divulgagao de conhecimento científico acerca das mudanzas já realizadas nos servidos de saúde, frente a COVID-19, e podem servir de norteamento para o delineamento de novas estratégias, considerando as novas ondas de contágio da doenga.