Introducción

Las tareas asignadas de acuerdo al sitio de desempeño de las enfermeras son variables y ge neralmente están distribuidas acorde a políticas institucionales. En las unidades de cuidado intensivo, la enfermera debe distribuir sus labores en actividades administrativas, asistenciales y de gestión. Con relación a lo anterior, no existe un consenso para determinar la cantidad de enfermeras necesarias en una unidad de cuidado intensivo. Sin embargo, se acepta, en general, que a medida que aumentan las tareas de un individuo, mayor es el riesgo que se corre de in cumplir algunas, o de disminuir la eficiencia y calidad final. Así lo aseguran algunos reportes que sostienen que por cada paciente adicional asignado a una enfermera se aumenta la mortalidad entre otras situaciones¹.

En concordancia con lo anterior y al no haber una recomendación del número de Enfermeras por cada paciente de en cuidado intensivo, el tiempo de cuidado directo de enfermería se ha disminuido. Adicionalmente, esta falta de tiempo al generar una carga adicional y limitar el con tacto directo con el paciente, debilita las barreras de seguridad con lo que se pueden presentar no solo inconformidades en la calidad del cuidado si no una disminución de los indicadores de calidad de una institución². Algunos estudios han demostrado por ejemplo que no contar con el personal de enfermería suficiente pone en peligro la calidad de la atención del paciente, lo que incrementa a su vez la incidencia de infecciones, lesiones por presión, complicaciones postope ratorias e incremento de la estancia hospitalaria y muerte³.

Las unidades de cuidado intensivo son servicios con los que cuentan las instituciones pres tadoras de salud de tercer nivel con el fin de proveer la atención de más alta calidad y deben contar con la infraestructura y personal necesarios para satisfacer la demanda de cuidados que se incrementa comparativamente en relación con otros servicios hospitalarios. En ese contexto, y dadas las condiciones clínicas críticas de los pacientes que se requiere de un mayor tiempo, conocimiento y entrenamiento para proveer atención de calidad, siendo preponderante una relación enfermera-paciente racional en términos de calidad y satisfacción de la demanda de cuidados^4),(5.

Con respecto a la carga de trabajo en enfermería en unidades de cuidado intensivo, algunos in vestigadores han tratado de contextualizar este concepto, ya sea basándose en la agudeza del paciente, complejidad de la atención, gravedad de la enfermedad, dependencia o tiempo de cuidado directo. Esto ha generado la aparición de los términos trabajo y carga de trabajo de en fermería, usualmente empleados para describir el mismo concepto, aunque tienen significados diferentes; con respecto a la carga de trabajo en enfermería se han descrito aquellas estrategias que evalúan la cantidad de tiempo que toma completar tareas que deben ser realizadas duran te un tiempo dado⁶. Sin embargo, una definición más completa la describe como el tiempo ne cesario para llevar a cabo la atención directa e indirecta del paciente, así como otras actividades de organización y gestión, esta definición considera que el concepto está conformado por más factores que las características del paciente⁷.

En este sentido y durante más de 30 años en un intento de demostrar la relación costo-benefi cio de la unidad de cuidados intensivos (UCI) se ha desarrollado una variedad de herramientas para medir no solo la gravedad de la enfermedad del paciente, sino también para calcular el costo real de la carga de trabajo en enfermería⁸. Algunos de estas herramientas de medición se han basado en el paciente o en el cuidador. Aquellas centradas en el paciente tienen en cuenta características como el número de pacientes, la relación enfermera - paciente, la agudeza de la enfermedad o el tiempo de atención. Por el contrario, la medición de carga de trabajo en elcuidador considera características de la enfermera, así como sus interacciones con su entorno de trabajo⁹.

Algunos autores como Gonalves y col, describieron algunas de las herramientas que se han creado desde 1981 para tal fin. Es así como menciona entre otros el PRN (Project of research of Nursing), el OMEGA (Omega Scoring System), el TOSS (Time Oriented Score System), el SOPRA (Systema of Patient Related Activity), el TISS-28 (Therapeutic Intervention Soring System), el NEMS (Nine equivalents of Nursing Manpower Score) y el NAS (Nursing Activities Score¹⁰⁾. Debi do a la variedad de herramientas que existen y al desarrollo continuo que ha tenido Enfermería en este tema creando nuevas posibles herramientas para la medición de la carga de trabajo en Enfermería en las Unidades de Cuidado Intensivo, esta revisión sistemática tuvo como objetivo identificar las herramientas más utilizadas para medir la carga de trabajo en enfermeras en las Unidades de Cuidados Intensivos.

Materiales y Métodos

Esta investigación fue realizada bajo criterios de una metodología de revisión integrativa de la literatura, con el objetivo de identificar las herramientas más utilizadas para medir la carga de trabajo de Enfermería en Unidades de Cuidado Intensivo. En ese sentido, el presente estudio direcciono un alcance de búsqueda, selección y revisión de artículos originales y con disponibi lidad de textos completos en inglés, español o portugués, publicados entre el año 1991 hasta 2017 con el fin de evaluar de forma crítica y a su vez sintetizar el estado actual del conocimiento sobre el tema investigado¹¹.

Se llevó a cabo una revisión de la literatura tipo integradora en las siguientes bases de datos: Embase, Biblioteca Virtual de Salud de la OMS (BVS), Sciencedirect y Scopus. Adicionalmente se realizó una indagación manual con los resultados de la búsqueda original en las bases de datos antes mencionadas. Esta se realizó empleando la siguiente sintaxis de búsqueda: Nursing and workload and intensive critical or ICU unit and measure. Lo anterior con la finalidad de poder responder a la siguiente pregunta de investigación: ¿Cuáles son los métodos empleados para medir el tiempo de las actividades asistenciales, administrativas y de gestión de una enfermera en las Unidades de Cuidados Intensivos?

Los resultados de la búsqueda fueron filtrados para descartar los artículos duplicados. Así mis mo, se tuvo en cuenta que la población fueran sujetos adultos internados en unidades de cui dado intensivos y que evaluaran el tiempo del personal profesional de Enfermería; esto con el objetivo de conocer los métodos y tiempo empleados por el personal de enfermería en cada una de las actividades (asistenciales, administrativas y de gestión) en la unidad de cuidados in tensivos. Se excluyeron los artículos cuyas UCIs incluidas correspondían a Unidades de cuidado intermedio. De igual forma se excluyeron revisiones narrativas o de tema, artículos de valida ción, de opinión o reflexión, editoriales y presentaciones en congresos, conferencias o blogs.

Inicialmente, todos los resúmenes de artículos potencialmente relevantes fueron revisados. Posteriormente se desarrollaron las 5 etapas propuestas por Whittemore y Knafl: 1. Identifica ción del problema, 2. búsqueda de literatura, 3. evaluación de los datos, 4. análisis de los datos y 5. presentación de resultados¹².

En ese sentido, sí cumplía con los criterios de inclusión mencionados, el artículo era analizado por los investigadores utilizando la lista de chequeo Strobe para artículos observacionales a fin de evaluar su calidad. Posteriormente, se realizaba una extracción y clasificación de los datos más relevantes de forma independiente por dos miembros del equipo, luego investigadores principales realizaban el doble chequeo de la información obtenida por los ítems de Strobe. En la figura 1, se presenta el flujograma de la búsqueda y los estudios incluidos. Finalmente, se elaboró una tabla resumen a través de medidas de tendencia central y frecuencias absolutas y relativas con los principales métodos, así como el tiempo empleado en cada una de las activida des, con el objetivo de identificar de manera eficaz las posibles conclusiones, las cuales fueron sintetizadas una vez finalizada la revisión de las fuentes bibliográficas.

Figura 1 Flujograma de artículos encontrados según la literatura revisada. Bucaramanga-Colombia 2018 

Resultados y Discusión

Se encontraron un total de 803 artículos con la estrategia de búsqueda definida previamen te, de los cuales 787 fueron excluidos al no cumplir los criterios de inclusión o debido a que estaban duplicados en las diferentes bases de datos. Es así como 16 artículos cumplieron con los criterios de búsqueda y 20 fueron incluidos por proceso de meta búsqueda a partir de los artículos originales.

Finalmente 36 artículos fueron incluidos en la presente revisión, como se aprecia en la Figura 1. De acuerdo con la lista de comprobación de estudios observacionales, los 36 artículos incluye ron de manera completa y clara los apartados necesarios para considerar su calidad, incluyendo una adecuada descripción del tipo de metodología y análisis de los resultados. Se identificaron diferentes estudios de tipo transversal, longitudinal, retrospectivo, predominando los de tipo prospectivo. Las demás características corresponden a las tenidas en cuenta en los criterios de inclusión como haber sido realizados en Unidades de Cuidado intensivo con profesionales de enfermería, haber utilizado un instrumento para medición de carga laboral, entre otras. Es im portante resaltar que la muestra incluida en los artículos revisados, tuvo una gran variabilidad que dependía de la institución en donde fue realizada y por ende del número de enfermeros que trabajaban en cada una de las unidades evaluadas.

De los 36 artículos incluidos en la presente revisión, el 50% (n=18) empleo el NAS para cuantifi- car el tiempo de las actividades de enfermería, el 27.7%(n=10) empleo una combinación de dos o más métodos entre los cuales estaban el NAS, NEMS, TISS-28 o el VACTE, 13.8%(n=5) empleo le TISS-28 o una versión modificada. Un 5.6%(n=2) empleo registro de cámaras de video y un 2.7%(n=1) empleo el NEMS para cuantificar el tiempo dedica por enfermería a las diferentes labores de cuidado, Tabla 1.

El presente artículo permitió describir las diversas herramientas disponibles para evaluar la car ga de trabajo de enfermería en las Unidades de cuidado intensivo. Una de estas corresponde, a la evaluación a través de la observación directa. Igualmente, algunas unidades de acuerdo con sus necesidades han creado instrumentos de medición que sin embargo no cuentan con un proceso de validación completo.

Los resultados anteriormente descritos guardan relación con el proceso que se ha desarrollado en Enfermería con el fin de encontrar la herramienta ideal que permita identificar la carga labo ral de las Enfermeras en UCI. En este sentido, el NAS (Nursing Activities Score) es aquel que más ha sido utilizado, ha demostrado ser el que cuenta con mayor número de estudios. (Tabla 1). Es necesario describir que este instrumento es resultado de la evolución de varios instrumentos hallados en la literatura como el TOSS y el TISS 28 (Therapeuthic Intervention Scoring System) los cuales se enfocaban más en describir la gravedad de los pacientes que en la carga de tra- bajo¹³. Sin embargo, aún se utiliza este último para calcular la carga de trabajo de enfermería en unidades de cuidado intensivo. De hecho, otro hallazgo interesante tiene que ver con el in cremento gradual de estudios donde se realiza la comparación que se ha hecho de otro instru mento como lo es el NEMS (Nine equivalents of nursing manpower use score) con el TISS-28 y el NAS. Estos tres fueron desarrollados por Miranda et al, con 6 años de diferencia, siendo el más reciente el NAS. Sin embargo, dentro de los artículos revisados, los más recientes corresponden a resultados de investigaciones donde utilizaron el TISS-28.

Estos hallazgos, son acordes a lo expuesto por Fajardo Quintana y Cols quien refiere que: “La complejidad de los cuidados de enfermería y el avance tecnológico, relacionados con el pacien te crítico, han puesto de manifiesto la necesidad de revisar y actualizar los sistemas de cuantifi- cación de cargas de trabajo”¹⁴.

En este sentido, la presente revisión demuestra que, si bien hay una amplia divulgación de los diversos instrumentos de medición de carga laboral en enfermería en unidades de cuidado intensivo, no existe un consenso sobre cuál y porque aplicar. Incluso, se encontraron artículos con instrumentos o tipos de medición nuevos y con limitados estudios de validación. Es por esta razón que se deben realizar un mayor número de estudios de validación y comparación en diferentes contextos culturales con el fin de tener un acercamiento a herramientas confiables que permitan gestionar el cuidado de enfermería en UCI de la mejor manera.

En una reciente actualización de la literatura, se encontró que el NAS, por lo menos para Lati noamérica, continúa siendo el instrumento más utilizado para la evaluación de la carga laboral en enfermería⁴⁹. Incluso, se han realizado varias adaptaciones del NAS en países como Chile y Colombia entre otros^{50), (51}. De hecho, el presente grupo investigador ha tenido la experiencia de publicar dos estudios de tipo descriptivo correlacional en donde se aplicó este instrumento^{52), (53}.

Para finalizar, es importante recordar la importancia que tiene la medición de la carga labo ral, independientemente del instrumento que para ello se use, pues su evaluación contribuye, como ya se ha descrito, en la seguridad del paciente y la calidad de la atención y a su vez, tienen un impacto en la propia salud de los profesionales de enfermería, quienes a raíz de la pandemia por COVID-19 se han enfrentado a cambios laborales, personales y sociales, con lo que cada vez se hace más evidente la necesidad de evaluar la carga laboral con instrumentos que se susten ten en evidencia científica⁵⁴.

Conclusiones

Se identificaron diferentes herramientas para medir la carga de trabajo en Enfermería en las UCIs. La más utilizada es el NAS, el cual cuenta con estudios de validación y aplicación suficiente para poder ser aplicadas en diferentes entornos culturales. De igual manera el TISS-28 y el NEMS son otras de las herramientas más usadas. Se debe continuar los procesos de validación y eva luación de estas herramientas en diferentes tipos de UCI.

Además, durante la revisión de este estudio no se presentaron limitaciones al momento de la búsqueda de fuentes bibliográficas, sin embargo, al estructurar el siguiente estudio, se logra percibir que son pocas las herramientas que existen para evaluar la carga de trabajo de Enfer meras en UCIs, razón por la cual se hace necesario generar interés en los investigadores para la actualización o creación de estas.