Introducción

Se estima que cada año en el mundo, cerca de dos millones de personas mueren a causa de la insuficiencia renal aguda y aquellos que sobreviven tienen un mayor riesgo de desarrollar enfermedad renal crónica. Estudios de insuficiencia renal aguda hospitalaria en países desarrollados muestran que esta complicación genera entre 3,2 y 9,6 % de las hospitalizaciones, y tiene una mortalidad del 20 %, y hasta 50 % en los pacientes de Unidad de Cuidado Intensivo^[1,2,3].

La nefropatía inducida por medio de contraste1 ha sido reportada como la tercera causa de insuficiencia renal aguda intrahospitalaria^[3,4,5,6,7]. En algunos países como Estados Unidos, los medios de contraste radiológico yodados se utilizan anualmente en más de diez millones de procedimientos, y se estima que la probabilidad de desarrollar nefropatía inducida por medio de contraste (NIC) en una persona que tenga uno o más factores de riesgo es de 20,7 %-23,3 %^[8]. Este riesgo es más de diez veces mayor que el de una persona sin enfermedad de base (1,5 %-2 %^[3].

En Latinoamérica, Da Silva reportó que la incidencia de NIC después de una tomografia computarizada es de 3,75 %-15,75 %^[9]. Los estudios han demostrado asociación entre NIC y resultados clínicos adversos, tales como las complicaciones cardiovasculares, el requerimiento de diálisis y la muerte^[4,6,8].

Las guías de prevención de NIC han sido elaboradas con pacientes de cardiología intervencionista, población que difiere de los pacientes llevados a tomografia. Por esta razón, los factores de riesgo deben ser identificados y valorados en el grupo de pacientes a quienes se les va a realizar un procedimiento diagnóstico o terapéutico con medios de contraste radiológicos yodados^[14]. Identificar pacientes en riesgo de NIC será útil en el momento de la toma de decisiones clínicas para disminuir la incidencia de la enfermedad, en la optimización de recursos y en la focalización de acciones preventivas.

Materiales y métodos

Se llevó a cabo un estudio de casos y controles no pareado en pacientes hospitalizados en los servicios de observación, urgencias y hospitalización (general y UCI), a quienes se les realizó tomografia axial computarizada diagnóstica o terapéutica con medio de contraste radiológico yodado. El estudio fue desarrollado en una institución de salud de III/IV nivel de complejidad del sector privado, referente en la región surcolombiana, que atiende a usuarios del sistema de salud en Neiva, Colombia, durante el 2016.

Se trabajó con el censo de la población (figura 1), por agotamiento muestral hasta encontrar casos (muestreo por incidencia acumulada), y se buscó un escenario de controles que fuera plausible 1:2. De acuerdo con lo anterior, con un nivel de confianza del 90 %, el poder calculado basado en el método de aproximación normal fue del 80 %.

Figura 1 Selección de pacientes hospitalizados llevados a TAC contrastada, Neiva, Colombia, 2016. 

Tipo de contraste: según el protocolo institucional, el medio de contraste fue administrado por vía intravenosa y la dosis no fue variable.

Definición de caso: paciente hospitalizado a quien se le realizó TAC contrastada y que 48, 72 o 120 horas después reportó un incremento relativo de la creatinina sérica mayor al 25 % o un aumento absoluto mayor o igual a 0,5 mg/dL con respecto a su valor previo a la tomografía.

Definición de control: paciente hospitalizado llevado a TAC contrastada que 48, 72 o 120 horas después no desarrolló el evento de estudio.

Criterios de inclusión: pacientes llevados a una TAC con medio de contraste radiológico yodado, mayores de 18 años, hospitalizados en sala general, UCI y en sala de observación de urgencias.

Criterios de exclusión: pacientes a quienes se les realizó un procedimiento de cardiología intervencionista y/o que recibieron otra dosis de medio de contraste en menos de 72 horas.

Para el análisis de los datos se utilizó medidas de tendencia central, dispersión, proporciones y razones, según el tipo de variable. La medida de asociación epidemiológica utilizada fue el Odds Ratio y se empleó el modelo de regresión logística binario multivariado utilizando el método de introducir variables (Enter) a partir de criterios de plausibilidad y evidencia previa. Para llevar a cabo los análisis, se utilizó el paquete estadístico STATA14.0.

Esta investigación fue clasificada sin riesgo según la resolución 8430 de 1993, se tuvo en cuenta los principios éticos establecidos en el Reporte Belmont y se obtuvo el consentimiento informado del custodio de la historia clínica.

Resultados

Durante el 2016, fueron llevados a tomografía contrastada 655 pacientes hospitalizados en una institución de alta complejidad de Neiva, Colombia. Entre ellos, 122 (18,6 %) tenían, al menos, dos mediciones de creatinina, una anterior al procedimiento y otra a las 48-72 horas, o hasta el quinto día. Esto permitió la configuración de los casos (36) y la selección de los controles (72). El tipo de TAC más frecuente fue el de abdomen (72,2 %).

Las características demográficas y clínicas de los 108 pacientes son presentadas en la tabla 1. La incidencia de NIC1 fue de 5,5 %. No se encontraron diferencias entre casos y controles, excepto en la variable sexo (p=0,0140).

Tabla 1 Características demográficas y clínicas de los pacientes hospitalizados llevados a TAC contrastada, Neiva, Colombia, 2016. 

α Pruebas de chi cuadrado, de Pearson o t-student para diferencia de medias.

*UCI: unidad de cuidado intensivo

**Hb: hemoglobina H: hombre <13,5; M: mujer <12,6

***PAM: presión arterial media

+TFGe: tasa de filtración glomerular estimada (32 casos/66 controles)

++Cre_prec : creatinina previa

+++ICC: insuficiencia cardiaca congestiva

Al explorar la relación de NIC con las características demográficas y clínicas de interés reportadas por la literatura (tabla 2), se mantuvo la asociación con la variable sexo (OR=2,8; IC=95 % 1,12 - 7,11, p=0,0143). Sin embargo, se encontró también asociación no significativa entre NIC y edad, hematocrito, PAM, TFGe, diabetes, ICC y nefroprotección.

Tabla 2 Factores relacionados con nefropatía inducida por contraste en pacientes hospitalizados llevados a TAC contrastada, Neiva, Colombia, 2016. 

α Prueba chi cuadrado, de Pearson

*Hb: Hemoglobina H: Hombre <13,5; M: Mujer <12,6

**PAM: presión arterial media

+ Cr >1,5: Creatinina previa >1,5mg/dl

++TFGe: Tasa de Filtración Glomerular estimada por Cockroft y Gault (n=98) +++ICC: Insuficiencia Cardiaca Congestiva

Al ajustar los posibles factores de confusión (tabla 3), la NIC se encontró asociada con el sexo y el servicio de procedencia (hospitalización en sala general).

Tabla 3 Factores asociados con nefropatía inducida por contraste en pacientes hospitalizados llevados a TAC contrasta. Neiva-Colombia 2016. 

Probabilidad: chi2=0,0104; Log likelihood=-62,155407; Pseudo R2=0,0958

++Categoría de referencia: urgencias

Discusión

Los medios de contraste yodados son comúnmente utilizados en estudios diagnósticos o terapéuticos, con el propósito de visualizar vasos, tejidos y órganos. Usualmente su uso es seguro, pero la NIC ha sido descrita como un evento adverso que ocasiona aumento de morbimortalidad en quienes lo desarrollan^[2].

La literatura reporta un gran número de estudios ^[1,3,4] sobre el desarrollo de esta complicación, sus factores de riesgo y sus desenlaces adversos luego de la administración intraarterial del medio de contraste. Sin embargo, pocos estudios exploran estas relaciones en pacientes hospitalizados que reciben medio de contraste intravenoso.

El procedimiento de recolección de datos para el reclutamiento de los casos se realizó, en verificación simultánea, a partir de la revisión de los registros de laboratorios (creatininas pre y post, según criterios), de los registros de lecturas de tomografias contrastadas, de la base de datos con los códigos de las TAC realizadas durante 2016, de la historia clínica sistematizada y de los registros de enfermería. Esto permitió garantizar la calidad de los datos y controlar los posibles sesgos de información.

La incidencia de NIC posterior a la realización de TAC con medio de contraste yodado fue de 5,5 %, resultado consistente con estudios de NIC reportados por otros autores donde la incidencia varía entre 3,4 y 13,9 %, según la definición de caso utilizada en el presente estudio^[5,6,7,8].

La diabetes ha sido descrita como un factor independiente para el desarrollo de esta complicación^[13]. Los cambios crónicos túbulo-intersticiales hacen particularmente susceptible al riñón en la intensificación de la hipoxia y al estrés oxidativo posterior a la administración del medio de contraste. Aunque la asociación entre NIC y diabetes no fue estadísticamente significativa, este antecedente ha sido reportado como uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de NIC, así como la edad avanzada (>65 años) y la falla renal previa^[7,9,10,11].

Llama la atención la asociación del sexo (masculino) como predictor del desarrollo de NIC (OR=3,22; IC=95 % 1,33 - 7,76; p=0,009), hallazgo concordante con el estudio de Inga Skarupskiene et al.^[14]. En estudios realizados en Centroamérica, se ha reportado mayor prevalencia de enfermedad renal túbulointersticial en el sexo masculino (78,3 %) relacionada con factores medioambientales como el trabajo agrícola, la exposición a agroquímicos y la deshidratación (sudoración excesiva) ^[15.17]. En Colombia, según el informe de la cuenta de alto costo 2015^[16], la prevalencia de la terapia de reemplazo renal en hombres es 89,2 por cada 100.000 habitantes (en las mujeres es de 56,6 por 100.000 habitantes). Estos datos concuerdan con la experiencia institucional, según el departamento de estadistica, donde la mayoria de los pacientes con insuficiencia renal crónica atendidos son hombres (65 %) procedentes del sur del departamento de Huila, donde la base de la economía son las actividades agricolas.

En relación con el servicio de procedencia, la estancia hospitalaria en sala general se comportó como un factor protector (OR=0,26; IC=95 % 0,07 - 1,00; p=0,05) cuando se comparó con pacientes procedentes del servicio de urgencias o la unidad de cuidados intensivos^{[1 ]}. Este resultado puede estar relacionado con la evaluación del riesgo previo y posterior a la exposición a la tomografía axial computarizada contrastada, lo que permitiría tomar decisiones clínicas para prevenir la NIC en este grupo de pacientes, pues los pacientes en sala general difieren de los pacientes en UCI y urgencias en sus caracteristicas clinicas y estado patológico.

Según Valette et al^[17] los pacientes en las UCI reportan incremento del riesgo de NIC^[18]. Sin embargo, estos resultados deben ser interpretados con cuidado, debido a que es probable que los cambios en la creatinina puedan ser atribuibles a factores distintos de la exposición al contraste^[10,19], tales como el estado metabólico, sepsis o exposición a nefrotóxicos. Por lo tanto, la incidencia de NIC puede ser sobreestimada.

De acuerdo con los hallazgos presentados, se debe insistir en la valoración del riesgo y seguimiento de los pacientes con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2, pacientes hospitalizados en sala de observación urgencias y en unidades de cuidados intensivos, pues la exposición al medio de contraste es cada vez más frecuente en la práctica clínica: es utilizado como ayuda diagnóstica para imagenologia y procedimientos endovasculares o de cardiologia intervencionista. Por lo anterior, identificar pacientes en riesgo de desarrollar NIC será útil en el momento de la toma de decisiones clinicas para disminuir la incidencia de esta enfermedad, enfocar los esfuerzos en la realización de acciones preventivas y optimizar recursos.

Este estudio presenta algunas limitaciones. Fue desarrollado en un único centro hospitalario, pero la variabilidad en la práctica clínica entre los profesionales al interior de la institución eventualmente podria equipararse a la variabilidad en la práctica clínica entre las instituciones. Además, el seguimiento de la función renal a través de pruebas de control postexposición al medio de contraste no se realizaba rutinariamente a los pacientes en la institución, por lo que no se encontraron mediciones de creatinina en todos los pacientes llevados a TAC contrastada, lo cual pudo subestimar la incidencia de la nefropatia asociada a medio de contraste. Por último, el uso de nefroprotección no se encontraba estandarizado, razón por la cual no fue posible medir el impacto de esta variable en el desarrollo de NIC.

Conclusiones

Durante el 2016, fueron llevados a TAC contrastada 655 pacientes, de los cuales a 18,6 % se les realizó seguimiento de creatinina postexposición a las 48, 72 o 120 horas.

A pesar de que el seguimiento de la función renal a través de pruebas de control postexposición al medio de contraste no se realizaba rutinariamente en la institución, la incidencia de nefropatia inducida por medio de contraste en los pacientes hospitalizados llevados a TAC contrastada durante el 2016 fue de 5,5 %.

Los factores asociados con nefropatia inducida por medio de contraste encontrados en los pacientes hospitalizados llevados a TAC contrastada durante el 2016, fueron el sexo (hombre) (OR=3,22; IC=95 % 1,33 - 7,76; p=0,009), y el servicio de procedencia (hospitalización en sala general) (OR=0,26; IC=95 % 0,07 - 1,00; p=0,051).