Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) tiene una alta prevalencia en Colombia. Se asocia a múltiples complicaciones; entre ellas, la disfunción tiroidea^[1,2]. Esta última es el resultado de la alteración del eje hipotálamo-hipófisis-tiroideo, así como de la afección en la síntesis, secreción y metabolismo periférico de las hormonas tiroideas. Produce cambios tanto estructurares como funcionales de la glándula tiroidea: principalmente, niveles bajos de T3 e hipotiroidismo subclínico^[3,4].

La incidencia del hipotiroidismo aumenta de forma proporcional al deterioro de la función renal. Se presenta en un 10,9 % de los pacientes en estadio 2; un 21,0 % de los pacientes en estadio 3; y un 23,1 % de los que se encuentran en los estadios 4 y 5^[5]. Una alta prevalencia de hipotiroidismo se ha observado en pacientes en diálisis: oscilan entre 13 % y 25 % en estudios de cohortes^[6]. A pesar de esto, el hipotiroidismo es poco reconocido en muchos pacientes con ERC avanzada, probablemente debido a los síntomas indistinguibles entre esta y la uremia (por ejemplo, fatiga, intolerancia al frío, y disminución de la cognición)^[6,7].

Recientemente, se ha asociado el hipotiroidismo con un mayor riesgo de mortalidad en pacientes de hemodiálisis y diálisis peritoneal^[8,9]. Dado que los pacientes con ERC terminal tienen entre 7 y 10 veces mayor riesgo de mortalidad en comparación con la población general^[6], se ha despertado un creciente interés en el hipotiroidismo como factor de riesgo cardiovascular independiente en este grupo poblacional.

Su impacto podría modificarse con la terapia de remplazo hormonal^[9,10,11,12]. Sin embargo, actualmente no existe una recomendación clara al respecto, especialmente cuando los niveles de TSH se encuentran por debajo de 20 UI/mL ya que se ha demostrado que produce un balance negativo de productos nitrogenados por el aumento del catabolismo muscular^[4].

Debido a la alta prevalencia de hipotiroidismo en pacientes con ERC, es necesario realizar estudios locales que amplíen el conocimiento sobre este tema, así mismo que permitan conocer el comportamiento de esta asociación en nuestra población, razón por la cual se realizó un estudio con el fin de caracterizar la disfunción tiroidea en adultos con ERC en diálisis.

Materiales y métodos

Se diseñó un estudio observacional de tipo descriptivo, transversal. La información se obtuvo de las historias clínicas de pacientes mayores de 18 años con enfermedad renal crónica en estadio 5 (ERC-5), que se encontraban en terapia dialítica (hemodiálisis o diálisis peritoneal) y asistían a una unidad renal de la ciudad de Cartagena (Colombia) y que tuvieron un control de TSH en el último año.

Los datos fueron tabulados en una matriz de Excel. Las variables cuantitativas fueron resumidas con medianas y rangos intercuartílicos, por su naturaleza no paramétrica (estimada con la prueba de normalidad de Shapiro-Wilk). Por su parte, las variables cualitativas se describieron por medio de frecuencias absolutas y relativas. Para comparar las características generales, clínicas y paraclínicas de los sujetos de estudio con sospecha diagnóstica de disfunción tiroidea, se utilizó en las variables cualitativas la prueba de Chi2 o el test exacto de Fisher, según fuera necesario. En las variables cuantitativas, se utilizó el test de Mann-Whitney. Un valor de p<0.05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

En la unidad renal evaluada, se encontraban adscritos en el momento del estudio 538 pacientes con ERC-5. Entre ellos, se identificaron 350 que tenían registrado en su historia clínica el reporte de la TSH ultrasensible. En este grupo poblacional, la causa primaria de la ERC fue la hipertensión (36,3 %), seguida de la diabetes mellitus (34,9 %) (Figura 1). La mediana de edad fue de 59 años (RIC=47-70), el 50,9 % era del sexo masculino, el 52,3 % pertenecía al régimen contributivo; y el 46,6 %, al subsidiado.

Figura 1 Causa primaria de la ERC. 

Las comorbilidades más frecuentes fueron el hiperparatiroidismo (56 %) y la hipertensión (55,4 %). Los fármacos más frecuentemente utilizados fueron los estimulantes de la eritropoyesis (84 %), seguidos de medicamentos utilizados para el manejo del hiperparatiroidismo (60,6 %). Dentro de los antihipertensivos, los más utilizados fueron los ARA-II y los calcioantagonistas (49,7 % y 43,1 %, respectivamente). Por su parte, el análisis del estado nutricional mostró que el 48 % de los pacientes se encontraba en algún estado de malnutrición: predominaron el sobrepeso y la obesidad (27,7 % y 13,4 %, respectivamente) (tabla 1).

Tabla 1 Características generales y antecedentes de los pacientes con ERC-5. 

Respecto a la modalidad de terapia dialítica, la más frecuente fue la hemodiálisis (65,4 %). Adicionalmente, se observó una mediana de tiempo de inicio de la terapia de reemplazo renal de 3 años (RIC=2-6). En relación con la disfunción tiroidea definida por alteración del nivel de TSH, se evidenció que el 25,4 % de la población presentó niveles de TSH mayores a 4,5 uIU/mL. De este segmento, 5,7 % se encontraba en rango de hipotiroidismo (TSH>10 uIU/mL) (tabla 2).

Tabla 2 Características de la diálisis y paraclínicos de control en los pacientes con ERC-5. 

Al comparar la distribución de la frecuencia de disfunción tiroidea estratificada por el tipo de diálisis, se encontró que en la modalidad peritoneal la prevalencia fue de 31,4 %; y en hemodiálisis, de 22,3 % (sin diferencias estadísticamente significativas) (figura 2). El comportamiento de las pruebas de laboratorio realizadas muestra que la mediana de hemoglobina fue 11,1 g/dL (RIC=10,1-12,0) con una frecuencia de anemia de 21,7%; para el potasio, 4,8 meq/L (RIC=4,2-5,4); para el calcio, 8,7 mg/dL (RIC=8,3-9,3); para el fósforo, 4,5 mg/dL (RIC=3,6-5,6); para la PTH, 368,5 pg/mL (RIC=191,0-609,0); y para el Kt/V, 1,5 (RIC=1,3-1,7). Al comparar los resultados con las metas de seguimiento, se identificó un adecuado control de los parámetros de hemoglobina (54,3 % de los casos), potasio (75,4 %), calcio (64 %), fósforo (52 %), PTH (22,6 %) y Kt/V (29,4 %) (Tabla 2).

Figura 2 Distribución de la disfunción tiroidea, estratificada por tipo de diálisis. 

Comparando las características sociodemográficas y clínicas, estratificadas por disfunción tiroidea, se encontró que la mediana de la edad para el hipotiroidismo fue de 70 años (RIC=57-80). Hubo una diferencia estadísticamente significativa al comparar este grupo con el que no presentaba disfunción tiroidea (p=0,0054) y con el grupo de hipotiroidismo subclínico (p=0,0180).

Al realizar la comparación en función de las comorbilidades, estado nutricional, tipo de diálisis, tiempo en diálisis y paraclínicos en adecuado control de hemoglobina, potasio, PTH y Kt/V, no se encontró una diferencia estadísticamente significativa en los diferentes grupos analizados. Por otro lado, al comparar los niveles de calcio del grupo de hipotiroidismo subclínico con el grupo sin disfunción tiroidea, se encontró una diferencia estadísticamente significativa (p=0,0022). Asimismo, se encontró una diferencia estadísticamente significativa al comparar los niveles de fósforo del grupo de hipotiroidismo con el grupo sin disfunción tiroidea (p=0,0004) y el grupo de hipotiroidismo subclínico (p=0,0053) (tabla 3).

Discusión

Dentro de las causas o factores de riesgo para la ERC, destacan la hipertensión, la diabetes mellitus y la obesidad-. Se estima que la prevalencia de hipertensión a nivel mundial es de 26 %; y la de diabetes, de 6,4%, y son las dos principales entidades asociadas al desarrollo de la ERC^[12].

En Colombia, se ha observado que el 28 % de los pacientes diabéticos y entre el 21 % y el 36 % de los hipertensos desarrollan ERC^[13]. De manera similar, en este estudio se observó que la hipertensión arterial y la diabetes mellitus fueron las principales causas de la ERC en más del 60 % de los pacientes. Por su parte, se encontró en un 41 % de los casos el antecedente de sobrepeso u obesidad.

En cuanto a la hipertensión como comorbilidad, se observó un bajo porcentaje en nuestros pacientes, en comparación con lo reportado por otros estudios internacionales que muestran una prevalencia de hipertensión en pacientes con ERC entre 80 % y 85 %^[14]. Sin embargo, estos datos concuerdan con reportes nacionales que estiman una prevalencia entre 54 % y 67 %^[15].

La ERC se ha asociado a otras alteraciones en el metabolismo, como el hiperparatiroidismo. Esta alteración fue la principal comorbilidad observada en este estudio, pues se presentó en más de la mitad de los pacientes, lo cual es mayor que lo descrito por el estudio multicéntrico internacional DOPPS II, que reportó una frecuencia de 26,7 %^[16]. Sin embargo, es similar a lo reportado por Douth et al. en Argentina, que encontraron niveles de PTH mayores a 300 pg/mL en un 54,5 % de los pacientes con ERC^[17].

La anemia representa otra de las principales condiciones asociadas a la ERC. Se ha estimado que aproximadamente el 90 % de los pacientes con TFG menor a 30 mL/min/1,73 m2 presentan anemia^[18]; y aunque en este estudio se encontró una proporción menor al 30 % con este diagnóstico, la diferencia puede atribuirse al uso de estimulantes de la eritropoyesis en más del 80 % de los pacientes.

El hipotiroidismo primario es la principal causa de disfunción tiroidea en el adulto-. Se observa una mayor prevalencia en pacientes con ERC, según varios estudios^[7,20,21,22]. En la tercera encuesta nacional de salud y nutrición de Estados Unidos^[23], se estima que la prevalencia del hipotiroidismo es del 23 % cuando la TFG es menor a 30 mL/min/1.73m². Y de acuerdo con los resultados observados en otros estudios, esta varía de acuerdo con la modalidad de terapia dialítica empleada.

Según Rhee et al., la prevalencia del hipotiroidismo en pacientes en hemodiálisis es de 22 %^[10]. Por su parte, Yung et al. encontraron que es del 15,6 % en pacientes en diálisis peritoneal^[24]. En el presente estudio, se observó una prevalencia similar a la reportada en el ámbito internacional sobre la disfunción tiroidea, especialmente de forma subclínica e independiente del tipo de diálisis. Esta tuvo una tendencia a ser mayor en el grupo de diálisis peritoneal, en contraste con el de hemodiálisis. Además, resalta el hecho de que la mayoría de los pacientes incluidos en el estudio se encontraban recibiendo hemodiálisis, lo cual representa una situación distinta a la encontrada por otros autores.

Al comparar las variables entre los grupos con disfunción tiroidea, se encontró una mediana de edad más alta en los pacientes con hipotiroidismo, con respecto a aquellos con hipotiroidismo subclínico o TSH normal. Lo anterior es consistente con la evidencia actual, que señala que, a mayor edad, mayor el riesgo de disfunción tiroidea. Este incrementa, regularmente, hacia la séptima década de la vida^[25,26].

A pesar de que se encuentra descrito en la literatura que los niveles de calcio sérico son significativamente más bajos, y los de fósforo sérico más elevados, en los pacientes con hipotiroidismo (en comparación con la población general^[27,28,29]); y a pesar de que, al analizar los datos, se evidenció una alteración estadísticamente significativa de los mismos, esta información debe interpretarse con precaución, debido a la alteración del metabolismo mineral óseo en la ERC, además de la presencia de hiperparatiroidismo secundario^[30].

En este estudio, se observó una mayor prevalencia de la disfunción tiroidea en los pacientes de terapia dialítica (en comparación con la población general^[19]). Sin embargo, hubo una limitante respecto al diagnóstico preciso de hipotiroidismo clínico y subclínico, dado que no se disponía de niveles suficientes de hormonas tiroideas (y, como se ha demostrado en algunos estudios, los niveles bajos están asociados con el aumento de la mortalidad^[31,32]). Esta condición se presentó, aunque está claramente descrito que, en la ERC, la TSH es el estándar de oro clínico para evaluar la función tiroidea (ya que las hormonas tiroideas están afectadas por la menor conversión de T4 a T3L, el aumento de la conversión a T3R, el desplazamiento de su sitio de unión a proteínas y la disminución en el nivel de albúmina). Por lo tanto, la interpretación está sujeta a confusión^[4,8]. Aun así, es importante el reconocimiento de esta entidad porque, como se ha demostrado en varios estudios, está relacionada con el aumento de la mortalidad, principalmente de origen cardiovascular^[8,10,33].

Considerando lo anterior, es importante la realización de estudios de diseño analítico, con la medición del perfil de hormonas tiroideas, para un correcto abordaje diagnóstico. De acuerdo con este diagnóstico, se debe establecer una conducta terapéutica a seguir, pues, como se mostró en estudios previos, el tratamiento puede disminuir la mortalidad de estos pacientes^[8] y puede mejorar la función renal^[21,34].

En la actualidad, son necesarios estudios experimentales que determinen el impacto de la suplencia hormonal sobre la enfermedad cardiovascular y la mortalidad, ya que la levotiroxina tiene un rango terapéutico estrecho y, en pacientes con ERC avanzada, puede llevar a complicaciones como mayor catabolismo proteico, alteraciones en la densidad ósea y arritmias^[35].

Conclusiones