Introduction

La proteinuria es un signo clásico de enfermedad renal y, junto a la excreción urinaria de albúmina, es uno de los marcadores de daño renal que más se utiliza tanto para el diagnóstico como para el pronóstico de la enfermedad renal crónica (ERC). La variación diaria de la excreción proteica en pacientes con enfermedades glomerulares hace que su concentración en una muestra aislada no tenga utilidad clínica^[1,3]. El gold standard para su cuantificación es la proteinuria de 24 h o protein excretion rate (PER). Sin embargo, la complejidad para el paciente en la recolección de orina de 24 h y la posibilidad de que no se remita al laboratorio el volumen total correspondiente al período ha hecho que muchas organizaciones recomienden reemplazarla por la relación entre las proteínas y la creatinina presentes en una muestra aislada (protein creatinine ratio, PCR). Mientras la tasa de filtrado glomerular se mantiene estable, la excreción de creatinina tiene poca variación durante el día.

La cuantificación de proteinuria como cociente proteínas/creatinina^[4] corrige el efecto de la dilución o concentración de la orina en la concentración de proteínas. El valor fisiológico más aceptado de excreción diaria de proteínas es hasta 150 mg/24 h y existen distintos criterios para establecer proteinuria aumentada y proteinuria clínicamente significativa según diferentes guías^[5;10], siendo frecuentemente usados con significación clínica los valores >300 o 500 mg/24 h. La organización Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO), en 2012, define la ERC como la presencia de alteraciones en la estructura (daño) o función renal durante al menos 3 meses y con implicancias para la salud.

Dentro de los marcadores de daño renal se encuentra la proteinuria; cuando esta última se presenta con valores >150 mg/24 h, asociada a tasa de filtrado glomerular (TFG) normal a alta (>90 mL/min/1,73 m2) o ligeramente disminuida (60-89 mL/min/1,73 m2) persistentes por más de 3 meses e implicancias para la salud, define que el paciente tendría ERC. También la KDIGO 2012 clasifica las proteinurias en tres categorías que utiliza para evaluar el riesgo de progresión de la enfermedad renal o de complicaciones, siendo un factor de aumento de riesgo el aumento cuantitativo de la proteinuria (tabla 1).

Tabla 1 Relación entre las categorías de albuminuria y proteinuria. 

AER: velocidad de excreción de albúmina; PER: velocidad de excreción de proteínas; ACR: relación albuminuria/ creatininuria; PCR: relación proteinuria/creatininuria

Fuente: elaboración con base en Kidney Disease: Improving Global Outcomes¹⁰.

Como se observa en la tabla 1, los valores numéricos de PER y PCR para los cortes entre categorías son los mismos. Esto se debe a que los valores de PCR se determinaron a partir de los de PER asumiendo una creatininuria diaria de 1 g/ día. Empleando diferentes métodos analíticos, diferentes rangos de proteinuria y diferentes modos de recolectar la muestra para determinar PCR, muchos investigadores han reportado coincidencias y discrepancias en los valores de PCR que predicen los puntos de corte por categoría de acuerdo a PER, que es el gold standard.

El valor máximo normal de proteinuria tiene relevancia diagnóstica/pronóstica en ERC al limitar las categorías A1 y A2, lo que significa que un individuo con una proteinuria >150 mg/24 h con valores de TFG >60 mL/min/1, 73 m² durante más de 3 meses cumple, en principio, con los criterios de definición de ERC. Esto también significa que un individuo con ERC y proteinuria >150 mg/24 h tendrá diferente pronóstico que el que no presenta proteinuria o albuminuria. Considerando la relevancia que posee este valor de acuerdo a las guías clínicas vigentes y la practicidad del empleo de PCR como screening, se propuso determinar en una muestra de estudiantes de la carrera de Bioquímica de la Universidad Nacional del Litoral (UNL) la correlación de PCR en primera orina matutina con PER, el valor de corte (VdC) de PCR predictor de una PER=150 mg/24 h y la concordancia entre ambas metodologías para la categorización A aplicando el valor de PCR de la tabla y el VdC hallado.

Materiales y métodos

Estudio descriptivo y analítico de corte transversal en el que se estudió una muestra de 100 estudiantes voluntarios de la carrera de Bioquímica de la UNL, muestra por conveniencia, entre mayo de 2014 y junio de 2016. Los estudiantes eran ambulatorios, no embarazadas, no amputados ni afectados por enfermedades consuntivas o patologías agudas. En todos los sujetos se determinó la proteinuria de 24 h y a 51 de ellos, consecutivos, también se les cuantificó la concentración de proteínas y de creatinina en la primera orina de la mañana, perteneciente a la misma recolección de 24 h. La muestra de estudiantes a los que se les realizaron las dos determinaciones estuvo compuesta por 44 mujeres y 7 varones y el predominio femenino se relacionó a la composición por sexo de la carrera. El rango de edades fue de 19 a 35 años, con una media de 24,5 años.

Las proteínas urinarias se determinaron por método colorimétrico rojo de pirogalol molibdato y la creatininuria por método Jaffé cinético. Ambos se realizaron en forma manual con lectura en espectrofotómetro Metrolab 1600 Plus (UV-Vis Metrolab S.A., Bernal, Argentina). La TFG se estimó por ecuación CKD-EPI utilizando para la determinación de creatininemia método Jaffé cinético, trazable a Isotope Dilution Mass Spectroscopy (IDMS), en autoanalizador Cobas c111 (Roche Diagnostics Ltd. Rotkreuz, Suiza).

El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la Facultad de Bioquímica y Ciencias Biológicas de la UNL e incluyó consentimiento informado y cuestionario sobre datos de historia clínica del estudiante y su familia y sus hábitos de vida.

La evaluación mediante la prueba de Shapiro-Wilk no permitió asumir el cumplimiento de los supuestos de normalidad, por lo que se utilizó estadística no paramétrica. Para analizar si las diferencias entre PCR y PER eran significativas a un nivel de confianza del 95 % se usó la prueba de Wilcoxon para datos pareados; para evaluar correlación entre las pruebas se utilizó el coeficiente de Spearman; para estudiar la concordancia se empleó el análisis de Bland-Altman y el coeficiente kappa, y para el análisis de la asignación a categorías A se valoró el coeficiente kappa según Landis y Koch^[11].

Para hallar el VdC se utilizó análisis ROC (receiver operating curve), determinándose área bajo la curva (ABC), sensibilidad (S), especificidad (E) y razones de verosimilitud (LR). Asimismo, se clasificó a los estudiantes por categoría A según los valores de PER y PCR, se calculó el índice kappa y luego se reclasificaron para diferenciar entre A1 y A2 el VdC de PCR predictivo de una PER de 150 mg/24 h. En todos los casos se utilizó un nivel de confianza del 95 % (IC95%), p<0,05.

Resultados

Las características de la muestra estudiada y los valores de PER y PCR se muestran en la tabla 2.

Tabla 2 Mediana y rango intercuartilo de edad, creatininemia, TFGe, PER y PCR de la muestra analizada (n=51). 

Fuente: Elaboración propia.

Se comprobó que las diferencias de las medianas entre PER y PCR fueron significativamente distintas de cero en el grupo total (test de Wilcoxon para datos pareados; p=0,0003). La relación entre los valores de PER y PCR se muestra en la figura 1.

Fuente: elaboración propia

Figura 1 Relación entre los valores de PER y PCR (n=51). 

El coeficiente de correlación de Spearman (rho) fue de 0,557 (IC95%: 0,333-0,722; p<0,0001) y la media de las diferencias entre PER y PCR fue de 31,4. En la figura 2 se puede observar la concordancia para proteinuria según PER y PCR de toda la muestra según el análisis de Bland-Altman.

Figura 2 Gráfico de Bland-Altman para PER y PCR (n=51). 

Del análisis ROC se obtuvo un ABC=0,883 con IC95 %: 0,762-0,956 y p(Área=0,5)<0,0001. La curva ROC se muestra en la figura 3.

Fuente: elaboración propia

Figura 3 Curva ROC de PCR en relación a la PER (n=51). 

Se obtuvo el VdC de PCR predictor de una PER de 150 mg/24 h utilizando el criterio de Youden. En la tabla 3 se muestra la sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud para el VdC de 82 mg/g

Tabla 3 Sensibilidad, especificidad y razones de verosimilitud para el VdC de 82 mg/g obtenido del análisis ROC. 

Fuente: Elaboración propia.

Nota: la línea central continua representa la media de las diferencias entre los pares de valores de proteinuria por PER y PCR y las líneas discontinuas menos espaciadas representan los valores correspondientes a los límites superior e inferior del IC95% para la media de las diferencias. Fuente: Elaboración propia.

Tanto los valores de LR+ como de LR- fueron moderados^[12]. A los estudiantes se les categorizó según PER y PCR utilizando para ambas variables los valores de corte de la tabla 1. El número de estudiantes incluido en cada categoría se resume en la tabla 4.

En la tabla 4 se observa que 38 estudiantes (74,5 %) fueron clasificados en la misma categoría A por PER y PCR. De los 51 estudiantes, 8 (15,7 %) pasaron a una categoría A de mejor pronóstico cuando se evaluó proteinuria por PCR frente a lo clasificado por PER y 5 (9,8 %) a una categoría de peor pronóstico. El índice kappa de concordancia fue de 0,106 (IC95 %: -0,134-0,347), pobre-leve según la clasificación de Landis y Koch.

Utilizando el valor de corte de 82 mg/g para diferenciar las categorías A1 y A2 por PCR, se realizó un nuevo análisis de la concordancia por índice kappa siendo su valor recalculado de 0,505 (IC95 %: 0,269-0,741), aceptable-considerable según Landis y Koch. En la tabla 5 se observa que 41 estudiantes (80,4 %) fueron clasificados en la misma categoría A por PER y PCR.

Tabla 5 Concordancia en la asignación a estadio A de acuerdo a los valores de proteinuria por PER y PCR empleando como límite para A1 por PCR el valor de corte de 82 mg/g (n=51). 

Nota. Las celdas sombreadas indican los estudiantes clasificados en la misma categoría A según PER y PCR. Fuente: elaboración propia.

Discusión

Los estudios que relacionan PCR y PER han hallado correlaciones variables y en su mayoría buenas, como puede verse en la revisión de Price et al ^[13] , que incluye informes de trabajos sobre 42 a 289 individuos. De todas formas la existencia de correlación entre los valores no indica concordancia ni se puede asumir de un buen coeficiente que un método pueda reemplazar a otro.

Muchos de los estudios han utilizado diferentes valores de corte de PCR para predecir PER con sensibilidad y especificidad adecuadas, gran parte de ellos para predecir el valor de 300 mg/24 h de uso en obstetricia por el diagnóstico de preeclampsia:

Côté et al. ^[14] .en su revisión de 9 estudios en embarazadas hipertensas, reportan valores de corte entre 190 y 500 mg/g para una PER de 300 mg/24 h.

Morris et al ^[15] , en su revisión de estudios en pacientes con preeclampsia, hallan que los puntos óptimos de corte de PCR para detectar proteinuria >0,3 g/24 h están entre 300 y 350 mg/g, con sensibilidad y especificidad sobre el 75 %, pero concluyen que no hay suficiente evidencia sobre cómo debe ser usada la PCR en la práctica clínica por la heterogeneidad en la exactitud diagnóstica y la prevalencia de proteinuria entre los distintos estudios.

Gai et al ^[16], utilizando rojo de pirogalol molibdato para dosar proteinuria y Jaffé cinético para creatininuria, hallaron un valor predictor de 11,3 mg/mmol (100 mg/g) para una PER de 150 mg/24 h con 91% de sensibilidad y 75 % de especificidad en pacientes con nefropatías.

Guy et al.^[17], en 83 pacientes con enfermedad renal y usando los mismos métodos analíticos que Gai et al. ^[16] , hallaron en el análisis ROC que PCR en primera orina de la mañana mostraba ser un buen predictor de PER>150 mg/24 h (ABC=0,90; IC95 %: 0.84-0.97) y mejor para PER>300 mg/24 h. El valor de corte óptimo de PCR predictor de PER>150 mg/24 h fue de 23 mg/mmol (203 mg/g), sensibilidad 78 %, especificidad 79 %, LR+=3,7 y LR-=0,3.

Farías et al ^[18] , en 120 pacientes con enfermedad renal y valores de PER<3500 mg/24 h, utilizaron ácido sulfosalicílico para dosaje de proteinuria y Jaffé cinético para la creatinina urinaria. De esta forma, establecieron que valores de PCR en orina esporádica >76,8 mg/g predecían concentraciones elevadas de PER con una sensibilidad y especificidad de 75,0 % y 90,0 %, respectivamente. Estos autores hallaron que, para valores bajos de proteinuria, en el análisis de Bland-Altman, los puntos se dispusieron en forma aleatoria alrededor del cero. En la muestra de estudiantes procesada en la UNL, la media de las diferencias entre PER y PCR fue positiva en esas concentraciones, infraestimando PCR a PER en un valor medio de 31,4.

Patil et al ^[19] , usando también ácido sulfosalicílico y un método Jaffé modificado, hallaron un valor de corte de PCR en orina al azar predictor de PER>150 mg/24 h de 0,1481 g/g (148,1 mg/g) para una S=96 %, E=98,9, LR+=102,76 y LR-=0,04.

Leman y Doumas^[20], utilizando azul brillante de Coomassie y picrato alcalino, obtuvieron una buena correlación (r=0,97) entre la PCR en orina de 24 h y en orina espontánea considerando todo un rango de proteinuria de normal a nefrótica. Con este método hallaron la ecuación de regresión PCR (muestra al azar) = 1,06 x PCR 24 h + 42 mg/g.

Leung et al. ^[21] estudiaron la correlación en 82 pacientes con lupus usando cloruro de bencetonio y Jaffé cinético compensado corrigiendo la excreción de proteínas por superficie corporal y hallaron un coeficiente de correlación de Spearman de 0,91 para un rango de normal a nefrótico y puntos de corte de 0,45; 0,70 y 1,84 mg/mg para predecir una excreción de proteínas >0,5; 1,0 y 3,5 g/24 h.

Wahbeh et al ^[22] , utilizando cloruro de bencetonio para proteinuria y Jaffé cinético para creatininuria en 50 pacientes nefrológicos ambulatorios, hallaron una media de las diferencias entre PER y PCR negativas. Para los mismos valores de PER de Leung (>0,5; 1,0 y 3,5 g/24 h), hallaron valores de corte de PCR de 0,72; 1,2 y 3,23 g/g, respectivamente, con un kappa de 0,585, mostrando fuerza de concordancia moderada entre PER y PCR.

Montero et al ^[23] , utilizando método de Jaffé cinético para creatinina y método turbidimétrico para proteinuria (autoanalizador Hitachi Modular DPP), observaron una correlación directa y estadísticamente significativa entre PER y PCR en segunda orina de la mañana. Para todo el grupo hallaron rho=0,91 pero resultó variable según la proteinuria, situación que se observó también para el coeficiente de correlación intraclases (CCI). Sus resultados para PER<300 mg/24 h fueron: rho=0,498, p<0,001, CCI=0,46; para PER=300-3499 mg/24 h, rho=0,828, p<0,001, CCI=0,66; y para PER>3500 mg/24 h, rho=0,181, p=NS; CCI=0,18. Estos autores concluyeron que hubo una buena correlación entre PCR y PER en el rango de 300-3499 mg/24 h, que fue menos intensa en valores <300 mg/24 h y que no existió correlación en el rango nefrótico.

En la muestra estudiada en la UNL, el valor kappa, que mide la concordancia en la asignación a categorías A de la clasificación KDIGO 2012 según PER y PCR, mostró una fuerza pobre-leve al tomar el valor de 150 para dividir los grupos según las dos variables. La fuerza de concordancia aumentó a aceptable-considerable al utilizar el valor de PCR predictor de PER=150 mg/24 h, 82 mg/g, lo que a su vez mejoró la asignación a las categorías A1 y A2. El número de estudiantes que hubieran sido considerados en el rango de proteinuria normal tomando el valor de corte de PCR=150 mg/g fue menor; estos falsos negativos deben disminuirse en especial en las pruebas de screening como es el caso de la PCR. Los valores de LR+=5,27 y LR-=0,12 hallados por el análisis ROC mostraron que es moderada la probabilidad de que el individuo tenga proteinuria (PER>150 mg/24 h) si se supera el VdC y de no tenerla por debajo del mismo.

En la mayoría de los estudios encontrados los individuos se seleccionan en forma consecutiva si cumplen con los criterios de inclusión; estas investigaciones corresponden a muestras de conveniencia de acuerdo a las patologías o a los individuos disponibles. No se han encontrado otros informes que evalúen la concordancia en la categorización A del KDIGO 2012 por las dos metodologías (en este rango de proteinuria) ni la variación en la fuerza de la concordancia utilizando VdC para PCR. Por otra parte, al aumentar el tamaño de la muestra es posible que el IC95 % del kappa se haga más estrecho. Extender el rango de proteinurias hasta valores nefróticos ampliaría el conocimiento de la concordancia de las dos técnicas en todas las categorías A.

Conclusiones

De la discusión surge que hay muchas variables aún no controladas como métodos de dosaje de proteinuria y creatininuria, calibradores, muestra usada para la medida de PCR, etc. La mayoría de los reportes demuestran correlaciones variables entre PER y PCR para distintos rangos de proteinurias y hallan sensibilidades y especificidades adecuadas cuando se emplea PCR para predecir PER, pero los valores de corte varían mucho entre los diferentes estudios. Los reactivos para dosar proteinuria tanto en los artículos publicados como en los laboratorios clínicos son varios: rojo de pirogalol molibdato, azul brillante de Coomassie, cloruro de bencetonio, ácido salicílico, ácido tricloroacético, biuret, etc. También son variados los métodos para la determinación de creatinina: Jaffé, Jaffé cinético (con o sin compensación), enzimáticos, etc. Es necesario considerar que el procesamiento a veces es manual y a veces automático, que los materiales usados para calibrar las proteínas urinarias son diferentes ante la falta de un calibrador unificado y que no siempre se usa la misma muestra para PCR (primera o segunda micción de la mañana, micción al azar y otras).

Lo anterior destaca el problema de usar como equivalentes PCR=150 mg/g y PER=150 mg/24 h para diferenciar proteinuria normal de aumentada. Esto puede conducir a errores en el diagnóstico o pronóstico de ERC en lo relacionado a la categorización por estadio A de proteinuria. Por lo tanto, cada laboratorio debería establecer el valor de corte para que PCR funcione como una buena prueba de screening si se desea restringir a los casos necesarios la realización de la proteinuria en orina de 24 h.