Introducción

La enfermedad renal crónica (ERC) es un verdadero problema de salud pública a nivel mundial, con una alta prevalencia que aumenta a medida que envejece la población, y está asociada a diversas complicaciones, alto riesgo de mortalidad y elevados costos^[1-7]. Una de las complicaciones más importantes y difíciles de manejar es el trastorno del metabolismo mineral y óseo, ya que este grupo de alteraciones no solo afecta la salud del hueso, también se asocia a mayor deterioro de la función renal y a un aumento de la mortalidad general, especialmente de origen cardiovascular. Uno de los componentes de este trastorno es el hiperparatiroidismo secundario, que es un trastorno multifactorial que se presenta como consecuencia de la disminución progresiva de los niveles de vitamina D, exacerbado y perpetuado por el descenso de los niveles de calcio y la elevación progresiva de los niveles de fósforo^[8-18].

A medida que progresa el deterioro de la tasa de filtración glomerular, aumenta la prevalencia de las alteraciones del metabolismo mineral óseo, como nos demuestran diferentes estudios^[19-26]. No obstante, a pesar de ser un trastorno ampliamente conocido en el contexto de la enfermedad renal crónica, las investigaciones en cuanto a la prevalencia y manejo demuestran que muchas veces es sub-diagnosticado y por tanto subtratado, e incluso en los casos en que se detecta, la instauración del manejo es compleja y con pobre respuesta metabólica.

A pesar de que conocemos datos provenientes de otras investigaciones epidemiológicas, no se han hecho estudios en Colombia, ni en América Latina, que nos permitan conocer su prevalencia. No sería prudente extrapolar los resultados sin un estudio local, debido a las diferentes características sociodemográficas entre las poblaciones. El presente estudio se realizó buscando encontrar la prevalencia de las alteraciones del metabolismo óseo-mineral, según el grado de enfermedad renal crónica en pacientes que no estuvieran en terapia de reemplazo renal en la ciudad de Medellín.

Materiales y métodos

Realizamos un estudio transversal de pacientes ingresados en el programa de protección renal entre enero de 2014 y marzo de 2015 en la unidad renal del Hospital General de Medellín (HGM), ubicado en la ciudad de Medellín en el departamento de Antioquia, Colombia.

Las principales variables que tuvimos en cuenta fueron: creatinina sérica para cálculo de la tasa de filtración glomerular (TFG) mediante la fórmula CKD-EPI, con lo cual se clasificaron los pacientes en los diferentes estadios de ERC (grados G1 a G5) establecidos por la guía KDIGO; además niveles de paratohormona (PTH), fósforo, calcio y 25-hidroxi vitamina D. Se definió deficiencia de vitamina D, aquella con niveles de 25 hidroxi vitamina D <30 ng/dL, hiperfosfatemia con valor >4,5 ng/dL, hipocalcemia con valor <8,4 mg/dL e hiperparatiroidismo un valor de PTH > 65 pg/ml. Se excluyeron pacientes menores de 18 años y en terapia de reemplazo renal (hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal).

El análisis de las variables se realizó con distribuciones de frecuencia y tabla de contingencia para las variables categóricas con la prueba X2, y para las variables continuas la distribución t de Student. Se consideró estadísticamente significativo el valor de p <0,05. Para el análisis de correlación de variables se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson, y para la relación vitamina D/PTH el índice de correlación de Spearman. Se realizó análisis uni y multivariado de regresión logística para desenlace de hiperparatiroidismo secundario incluyendo p >0,01 o 0,02. El análisis estadístico se realizó con el paquete estadístico Stata versión 12.

Este estudio contó con la aprobación del comité de ética del HGM, además se siguieron las normas sobre aspectos éticos de la investigación en seres humanos contenidas en la Resolución 008430 de 1993 del Ministerio de Protección Social de la República de Colombia. Los investigadores se comprometieron a respetar la confidencialidad y privacidad de la información contenida en los registros clínicos. Este trabajo no implicó intervenciones en la población de estudio (evaluación física directa, pruebas de laboratorio o aplicación de tratamiento) por lo que no les confirió riesgos a los participantes.

Resultados

La tabla 1 muestra los datos demográficos de la población estudiada (n=2026), dentro de los cuales 1756 pacientes tuvieron reporte de PTH. En la distribución de variables de acuerdo a la presencia o no de hiperparatiroidismo (tabla 2), se halló una diferencia significativa en cuanto a la edad, peso, IMC, presencia de HTA, lupus eritematoso sistémico, tasa de filtración glomerular calculada por CKD-EPI y niveles de 25 hidroxi vitamina D. Se encontró que el 78,16 % de la población estudiada presentaba deficiencia de vitamina D, el 12,38 % hiperfosfatemia, y el 63,67 % hiperparatiroidismo. La distribución de dicho porcentaje de acuerdo a cada grado de ERC se muestra en la tabla 3.

Tabla 1 Variables demográficas totales y distribuidas según sexo. 

Tabla 2 Variables distribuidas según presencia de hipotiroidismo. 

Tabla 3 Distribución de complicaciones según grados de ERC. 

Encontramos que la hipocalcemia, hiperfosfatemia, hiperparatiroidismo y deficiencia de vitamina D son más prevalentes a medida que avanzaba la disfunción renal (figura 1). El porcentaje de la población total de acuerdo al grado de deficiencia de vitamina D según cada estadio de ERC se muestra en la figura 2.

Figura 1 Prevalencia de hipocalcemia, hiperfosfatemia e hiperparatiroidismo según los grados de disfunción renal. 

Figura 2 Niveles de vitamina D distribuidos según el grado de disfunción renal. 

En la figura 3 se muestra la dispersión entre niveles de PTH y TFG, al igual que la relación entre niveles de 25 hidroxi vitamina D y TFG. La correlación entre edad y niveles de 25 hidroxi vitamina D discriminada por los diferentes estadios de ERC se muestra en la figura 4, y la correlación entre vitamina D y PTH de acuerdo al grado de ERC se muestra en la figura 5.

Figura 3 Gráfica de dispersión, PTH Vs TFG (A) y vitamina D Vs TFG (B). 

Figura 4 Correlación entre edad y vitamina D por grado de ERC. 

Figura 5 Correlación entre vitamina D y PTH por grado de ERC. 

En el análisis de regresión logística, teniendo en cuenta como variable dependiente el hiperparatiroidismo (tabla 4), encontramos que por cada 1 ml/min que cae la TFG por debajo de la media (50,4 ml/min), se aumenta entre 3 y 5 % la prevalencia de hiperparatiroidismo secundario; además por cada 1 ng/ml de 25 hidroxi vitamina D por debajo de la media se aumenta de un 2 a 5 % la prevalencia de hiperparatiroidismo.

Tabla 4 Análisis uni y multivariado para prevalencia de hiperparatiroidismo secundario. 

Discusión

Este estudio es el más grande publicado en Latinoamérica en su tipo; la población fue predominantemente anciana, con una edad media de 74 años y predominaron las mujeres constituyendo el 62 % de la población.

La principal etiología de enfermedad renal crónica fue la hipertensión arterial con el 56,5 % de los casos, una cifra más alta que la reportada en otros estudios evaluados, y además fue la principal comorbilidad en la población independientemente de la etiología. Dentro del grupo de pacientes con hipertensión y enfermedad renal debemos tener en cuenta que también es posible que se incluyeran pacientes con cambios de nefroesclerosis asociados a la edad que contribuyeron con la alta prevalencia de enfermedad renal crónica secundaria a hipertensión arterial y pacientes con otras etiologías de la ERC que presentan hipertensión arterial como complicación. La segunda etiología más común fue la diabetes mellitus con el 18,3 % de los casos y hasta el 10 % de las personas tenían etiología desconocida, que es un porcentaje importante de la población. Probablemente debido a la edad avanzada de los pacientes y las comorbilidades, las demás etiologías como las glomerulopatías representaron un porcentaje menor de los casos.

Decidimos utilizar la fórmula CKD-EPI para el cálculo de la TFG, ya que ha demostrado ser la que mejor discrimina los estadios de ERC^[27-28]. La TFG media de la población fue 50,4 ml/min, con el 21 % de los pacientes encontrándose con un grado G1 y G2-A1, por lo que es probable que no tengan ninguna complicación secundaria a la enfermedad renal crónica e incluso no sería absolutamente necesario realizar seguimiento en una unidad de nefrología. La mayor parte de la población se encontraba dentro del grado G3, con el 57,4 % de los pacientes y una menor cantidad en los grados G4 y G5 con el 12,5 % y 2,5 % respectivamente. Como no realizamos seguimiento de la función renal, no pudimos evaluar la evolución de los pacientes en cada uno de los grupos.

Al igual que otros autores y por el conocimiento fisiopatológico que tenemos acerca del metabolismo mineral y óseo en la enfermedad renal crónica, encontramos que a medida que se deteriora la TFG se acentuaron los cambios en los niveles de PTH, vitamina D y fósforo. Encontramos que 63,6 % de la población cumplió los criterios de hiperparatiroidismo; incluso desde las etapas más tempranas de la enfermedad como los grados G1 y G2, entre el 30 al 50 % de las personas ya tienen hiperparatiroidismo, con la mayor prevalencia en los grados G4 y G5 con el 82 y 94 % respectivamente. Otros estudios^[19-22] demuestran un incremento progresivo de los niveles de PTH a medida que disminuye la TFG, aunque a diferencia de nuestros hallazgos la prevalencia de hiperparatiroidismo en las fases más tempranas de la enfermedad renal crónica fue menor, con rangos entre el 13 al 17 % cuando la TFG era mayor a 60ml/min, como lo reportó Levin, et al^[19].

La elevada prevalencia de hiperparatiroidismo probablemente sea resultado en parte de la deficiencia de vitamina D, que se encontró en el 78 % de la población y el nivel fue muy similar entre los diferentes grados de enfermedad renal crónica, excepto en el G5 donde sólo el 56 % presentaron niveles <30 ng/ml; aunque el valor de deficiencia <15 ng/ml fue poco frecuente en la población y este valor si mostró una relación más directa con la caída de la TFG. A pesar de que no está claro cuál es nivel idóneo de vitamina D para la supresión máxima de la PTH, datos recientes muestran que es alrededor de 27,5 a 30 ng/ml^[27]. Gorriz, et al., encontró una prevalencia de hasta el 82 % de deficiencia de vitamina D, con niveles <15 ng/ml hasta en el 32 % de la población^[20]. Pensamos que otras causas para la diferencia en cuanto al hiperparatiroidismo pudieron deberse al manejo suministrado, que no se especificó en la mayoría de estudios evaluados, y en el nuestro no evaluamos la suplementación de vitamina D ni el uso de medicamentos diferentes a los análogos de vitamina D para supresión de la PTH. Consideramos que los principales factores causantes de la alta prevalencia de deficiencias de vitamina D probablemente son la pobre ingesta, población anciana con menor exposición solar y la misma enfermedad renal crónica, factores, comunes en la mayoría de las poblaciones evaluadas.

El 12,3 % de la población presentó hiperfosfatemia, llamativamente incluso en el grado G1 8,7% la presentaron, progresando hasta una prevalencia del 16,5 % y 41,5 % en los que estaban en G4 y G5 respectivamente. Levin, et al., encontró una progresión muy similar de los niveles de fósforo, pero en el estadio G3a menos del 5 % tenían hiperfosfatemia, lo que difiere ligeramente de nuestros datos; además los otros estudios evaluados evidenciaron que los niveles de fósforo no se elevaron sino hasta que los pacientes tuvieran una TFG <20 ml/min^[19-23]. La diferencia encontrada, aunque pequeña, pudo deberse a los medicamentos usados para el tratamiento, ya que no se evaluó el uso de quelantes de fósforo diferentes al calcio, no se discriminó el uso de calcitriol por nivel de ERC y no se realizó seguimiento; además no se consideraron otras etiologías de hiperfosfatemia.

Cuando realizamos el análisis multivariado encontramos que los factores directamente relacionados con el nivel de PTH fueron la TFG, la vitamina D y el fósforo, lo cual es esperable si conocemos el metabolismo mineral ósea en la enfermedad renal crónica. No encontramos relación con el calcio, a diferencia del estudio de Levin, et al^[19], y el análisis de Vassalotti, et al., de dos grandes cohortes norteamericanas^[22]; la falta de relación con los niveles de calcio probablemente se debió a la poca cantidad de pacientes con hipocalcemia encontrados en el grupo estudiado. Vassalotti, et al^[22]., encontró relación del hiperparatiroidismo con la obesidad, la edad y la diabetes, datos no encontrados en nuestro estudio probablemente por la poca cantidad de personas obesas, la homogeneidad de la edad en la población, mayor peso de otras variables y los sesgos inherentes a los estudios observacionales; además no tuvimos en cuenta otras variables influyentes en este aspecto como albuminuria, los medicamentos utilizados o la raza, en cuanto a este último parámetro se ha encontrado que la prevalencia de hiperparatiroidismo es mayor en los afroamericanos.

Una de las conclusiones importantes que se pueden concluir es que una gran cantidad de pacientes tenían parámetros de PTH, vitamina D y fósforo fuera de metas, según las recomendaciones actuales^[1,8,9] para el manejo de las alteraciones del perfil mineral y óseo, las cuales previamente fueron comentadas y a pesar de la cantidad de pacientes con hiperparatiroidismo solo 27% de los pacientes recibieran manejo con calcitriol u otro análogo de la vitamina D para su control; pero debemos tener en cuenta que no hicimos seguimiento de los pacientes para evaluar el control y que la mayoría de los datos analizados fueron medidos durante el ingreso al programa de protección renal. Aunque es un dato interesante para analizar, ya que en estudios en otras regiones muestran que la adherencia a los objetivos instaurados en general no supera el 40 %^[20-23], lo cual es un problema mayor, ya que al permitir que estas alteraciones persistan desde las fases iniciales, hace que posteriormente sean más complejas de controlar, perpetuando sus efectos sistémicos y como consecuencia se produce un aumento de la morbilidad y mortalidad cardiovascular^[24-27].

Entre las fortalezas de este estudio están el tamaño de la población evaluada, que nos permite una visión general de la enfermedad renal crónica en nuestro país y el manejo suministrado, además es una base para estudios de intervención y de seguimiento que nos ayuden a mejorar la atención que se le suministra a la población. La población fue evaluada en una unidad de protección renal de Medellín manejada por nefrólogos y las pruebas de seguimiento que se realizaron en un único centro con métodos estandarizados por lo que la variabilidad de las mediciones probablemente es mínima.

En cuanto a las debilidades, es un estudio transversal, en un único centro con datos tomados retrospectivamente, lo que irremediablemente introduce sesgos e imprecisiones en las medidas; además tampoco se pueden generalizar los datos a toda la población con enfermedad renal que no se sigue en unidades de nefrología. Faltaron datos importantes como discriminar de forma más certera la raza de los pacientes, aunque la población predominante era mestiza; no se evaluó la suplencia de vitamina D, el uso de quelantes de fósforo diferentes al calcio, ni el uso de cinacalcet o la distribución de los medicamentos según los grados de ERC. Tampoco se evaluaron los resultados según las diferentes causas de enfermedad renal crónica, aunque en general hubo una baja prevalencia de enfermedades glomerulares y no se determinaron otras etiologías como nefritis intersticial, toxicidad por medicamentos, secuelas de enfermedad renal aguda o enfermedades vasculares renales, en parte por una limitación inicial en el listado del formulario de recolección, la menor prevalencia y la dificultad de realizar el diagnóstico.

En conclusión, observamos que las alteraciones del metabolismo mineral óseo en el paciente con enfermedad renal crónica son frecuentes y progresivas a medida que avanza la disfunción renal, y su manejo en muchos casos es inadecuado con el riesgo que esto conlleva. Nuestros resultados fueron similares a los de otras cohortes publicadas y de pie para estudios de manejo y seguimiento para evaluar la calidad y efectividad de los servicios suministrados a los pacientes.