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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es una patología no transmisible que tiene un mal pronóstico clínico y que por su cronicidad deriva en una alta tasa de discapacidad con un gran impacto económico. En Colombia, por más de 20 años, la Cuenta de Alto Costo (CAC) la clasifica como patología de "alto costo", sin embargo, en esos reportes solo incluían a la terapia dialítica, como intervención para el manejo de esta población; recientemente están incluyendo una serie de recomendaciones e intervenciones encaminadas a mejorar la calidad de vida relacionada con la salud, con énfasis en el mantenimiento de un peso adecuado y en el aumento de la capacidad funcional a través del ejercicio, tal y como lo indican las directrices del Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K-DOQI)[1-3].
En un estudio descriptivo de pacientes en hemodiálisis (HD), con población colombiana, se encontró que el 97,5 % tenía una vida sedentaria, resultados similares a lo reportado por Paneye y colaboradores en su estudio, donde encontró que el 94 % de su población objeto tenía niveles bajos de actividad física, el 73,2 % tenía un índice de masa corporal (IMC) dentro de parámetros normales, pero cuando se observó la composición corporal, presentaron un porcentaje de masa muscular bajo y de masa grasa alto, datos que permiten inferir la importancia de una intervención con ejercicio en esta población[4].
La prevalencia de ERC ha aumentado progresivamente a nivel mundial; para nuestro país en el último informe de la CAC (2017) se reportó que en el último año, 38.869 personas requirieron de alguna terapia de reemplazo renal (TRR), lo que corresponde a una prevalencia de 78,9 por cada 100.000 habitantes, con una población económicamente productiva y relativamente joven y un promedio de edad de 55,7 años[1,2]. Lo anterior amerita plantear estrategias para disminuir el impacto clínico y económico de esta patología renal crónica.
En la literatura se encuentran estudios con diferentes intervenciones y entre esas, en algunos, se incluye el ejercicio físico. Es importante destacar que con estas intervenciones se habla de la reducción de la mortalidad, disminución de tasa de hospitalización, asociadas con la mejoría en el rendimiento físico (tanto en la resistencia cardiovascular como en la fuerza muscular) y cómo incide en la calidad de vida relacionada con la salud en esta población con ERC[3,5]. A su vez, exponen numerosas barreras para la implementación de dichos programas, como la falta de promoción del ejercicio, la financiación, la falta de tiempo para realizarlo, y las dudas asociadas a la seguridad de esta intervención (posibles riesgos relacionados con la práctica de ejercicio), así como también la falta de experticia en la prescripción del ejercicio en este tipo de pacientes con riesgo aumentado por su patología de base y de las comorbilidades asociadas[3].
En una población que realiza un plan de ejercicios regularmente, el riesgo más común es la lesión músculo-esquelética; sin embargo, los más graves son los de origen cardiovascular en cualquier presentación, como por ejemplo: arritmias, enfermedad coronaria y hasta la muerte súbita asociada. Se debe tener en cuenta que dicho riesgo aumenta con varios factores como la edad, el estado de salud previo, los antecedentes de riesgo cardiovascular, e incluso la intensidad a la cual se realiza el ejercicio (a mayor intensidad el riesgo es mayor y si el ejercicio es considerado máximo es mucho más riesgoso que si es de intensidad submáxima) entre muchos otros[6].
Los trabajos de fuerza a intensidades adecuadas y bien controladas, aumentan la fuerza y funcionalidad muscular, reduciendo el riesgo de caídas y promueven la mineralización ósea, lo que representa un beneficio para los pacientes con ERC. Es conocido, que la población de enfermos renales crónicos tiene una alta prevalencia de factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular, la cual en muchos casos ya está establecida, sin embargo, el riesgo con una intervención que involucre el ejercicio en su manejo, probablemente no sea significativamente mayor al riesgo de otras poblaciones sometidas a pruebas diagnósticas de enfermedad cardiovascular (como por ejemplo la prueba de esfuerzo)[6], o de usuarios de servicios de rehabilitación cardiaca, donde son ampliamente manejados, incluso con cargas de trabajo físico intenso.
Esta revisión pretende determinar el perfil de seguridad de los programas de ejercicio en los pacientes en hemodiálisis, los eventos adversos asociados y la severidad cuando se manifiestan.
Métodos
Este documento es una revisión de tema. Las bases donde se realizó la búsqueda fueron: Pubmed, OVID, VHL, Clinical key y LILACS. Los términos de la estrategia en español fueron: ejercicio terapéutico, diálisis renal, seguridad y en inglés: exercise therapy, renal dialysis, safety. Se incluyeron ensayos clínicos, estudios piloto, revisiones narrativas y sistemáticas / meta-análisis, en donde se sometió a una intervención con ejercicio de resistencia cardiovascular y/o de fuerza a pacientes con enfermedad renal crónica, durante la hemodiálisis, y que además evaluaran como desenlace la seguridad de la intervención de estos ejercicios y también los efectos adversos (si los hubo) de la intervención intradiálisis. La búsqueda se restringió a los idiomas inglés, español y portugués. Se excluyeron artículos donde se combinaran ejercicio con medicamentos para bajar de peso o para mejorar la capacidad funcional, así como encuestas de percepción de la actividad física donde no se realizó ninguna intervención.
Se extrajeron además datos de desenlaces como los tipos de intervención y las características de la población. Los artículos fueron seleccionados inicialmente por el título, posteriormente con lectura de resumen y texto completo. También se incluyeron por búsqueda manual artículos que aportan información relevante sobre los desenlaces que son objeto de esta revisión. Finalmente se incluyeron 23 artículos (figura 1).
Resultados
Descripción de los artículos incluidos en la revisión
De los 23 artículos incluidos, 9 son estudios clínicos aleatorizados, 4 son ensayos clínicos no aleatorizados, 3 son estudios clínicos previos y posteriores a la intervención, 3 son revisiones narrativas, 1 es un estudio piloto factorial 2x2; 2 son revisiones sistemáticas y meta-análisis y 1 es un estudio prospectivo intervencionista. En la tabla 1 se describe el diseño y algunas características importantes de cada artículo.
Características de la población
En algunos de los artículos revisados, la población que participa en los estudios debe cumplir unos criterios claros de inclusión, tales como ser mayor de 18 años, llevar más de tres meses consecutivos de hemodiálisis (HD), asistir tres a más veces por semana a la HD, tener buena movilidad, o no tener alteraciones que impidan la movilidad normal[7,9,16] o edad igual o mayor a 80 años[15] y otros, son claros al enumerar los criterios de exclusión para esos estudios, como la presencia de una patología aguda que impida la participación en un programa de ejercicios7, evento coronario agudo, imposibilidad física, o mental, contraindicaciones para realizar una prueba de esfuerzo, según la Asociación Americana de Cardiología (AHA), incluyendo también a personas con DM, con alto riesgo para desprendimiento de retina[11, o presencia de hipotensión severa considerada como tensión arterial menor de 90/70 mm Hg durante las sesiones[15], también se habla de pacientes trasplantados, o con pérdida de la visión, que son también criterios de exclusión[16]. El estudio de Konstantinidou[19], es más selectivo e incluye como criterios de exclusión a las personas con HTA inestable o mal controlada, falla cardiaca en estadios avanzados , arritmias ventriculares Lown 3 , hipercalemia persistente luego de la HD, diabetes mellitus, enfermedades hepáticas, óseas o vascular periférica. Por otra parte, la población es en su mayoría adultos, en rangos entre los 19 hasta 88 años (excepto el estudio de Paglialonga, et al.[9], que incluyó a la población más joven en rangos de 9,1 a 24,2 años. La participación de mujeres fue en proporciones similares con un ligero predominio del género masculino, y en algunos se menciona, que incluyeron pacientes de raza negra y caucásica. En los estudios de Thompson, Oh Park, Segura-Orti, y Simo, et al., se menciona que dentro de las causas etiológicas de la ERC, las más frecuentes, eran la hipertensión arterial, la diabetes mellitus, la enfermedad poliquística renal y la enfermedad glomerular; además Olvera, et al., reportan que el 83 % de la población presentó algún grado de desnutrición o mala nutrición[7-14] (tabla 2). Algunos estudios tuvieron en cuenta parámetros de laboratorio e identificaron su variación tras el programa de ejercicio (tablas 3 y 4).
Intervención
Tipos y frecuencia del ejercicio
El tipo de intervención más frecuentemente realizado fue el ejercicio cardiovascular (de predominio aeróbico) y el modo más utilizado fue en el cicloergómetro, seguido por la bicicleta estática o algún sistema de pedales. La caminata solo fue usada cuando el ejercicio se realizó en periodos fuera de la diálisis, siendo no supervisado, como se describe en los estudio de Painter, et al.[3], en algunos estudios la intervención realizada fue combinada (con ejercicios de predominio aeróbico y también de fuerza), y en otros solo con ejercicios de fuerza (con auto cargas y bandas elásticas principalmente) como en los estudios de Olvera-Soto y Thompson, et al., pero en el estudio de Simo, et al[15]., incluyeron también peso libre (con mancuernas) y otros estudios usaron otras máquinas como en el de Heatly, et al[7-17]. En tabla 3, se describen más detalladamente.
En aquellos estudios donde se hizo ejercicio durante la hemodiálisis, las intervenciones fueron hechas por un periodo mínimo de 6 a 8 semanas, aunque algunas de estas intervenciones llegaron hasta las 21 y 40 semanas; siendo 12 semanas la duración más usada y solo un estudio (con la mayor duración) fue de 4 años, donde se incluyeron intervenciones interdialíticas (Kouidi, et al)[7,9,11-14,16].
El número de sesiones en la mayoría de los estudios fue de 2 a 3 sesiones por semana, y solo el estudio de Painter menciona de 3 a 4 sesiones semanales[9,11-14,16]. También en la mayoría de estudios, los ejercicios fueron realizados entre la primera y segunda hora de la terapia de reemplazo renal, siendo pocos los estudios que no especifican el momento de la intervención durante el programa de ejercicio[7-17], tabla 3.
Intensidad de la intervención y duración de la sesión
La intensidad del ejercicio durante de las sesiones fue calificada de leve a moderada, medida con la escala subjetiva del esfuerzo "BORG" (en valores de 8 a 17 en escala de 6 a 20), también con porcentajes del consumo de oxígeno máximo (VO2Max) o de la frecuencia cardiaca máxima (FC máx) desde el 40 % hasta el 85 %[7,8,13]. No se reportan intervenciones de alta intensidad en ejercicio de predominio aeróbico o de cargas de alta intensidad en trabajos de fuerza[14,17] y la duración mínima de las sesiones fue de 15 minutos, pero en algunos casos se reportan duraciones de hasta 60 minutos por sesión[3,7,9].
Tipo de monitorización de las sesiones
La forma de monitorización de las sesiones no está reportada en varios de los artículos, y en aquellos que la informan, indican que dicha supervisión durante la sesión fue realizada por personal de salud calificado y en los programas que incluyeron adicionalmente ejercicios domiciliarios, refieren que se hizo contacto a distancia con alguna regularidad para esta supervisión[14], lo cual además se constituía como una forma para motivar a los participantes de tal forma que se mantuvieran activos en el plan de ejercicios domiciliarios[13].
Seguridad y eventos adversos
Son pocos los artículos en los que refieren la presentación de efectos adversos, otros simplemente no los narran. En los estudios de Olvera-Soto, Paglialonga, Simo, et al., se informa: "ningún efecto adverso" en relación a la intervención[9,15,16]. También en la revisión sistemática de Segura-Ortíz describen que en 4 estudios no se reportó ningún efecto adverso durante el programa de ejercicio[14,16].
En otros estudios, como en la revisión narrativa de Spinola Najas[10,11,13,17], informan sobre "Seguridad y eficacia del entrenamiento físico en la enfermedad renal crónica", pero no informan sobre sus efectos adversos, y destacan los cambios hemodinámicos en los pacientes con ERC, que son sometidos a una intervención con ejercicio físico durante la diálisis, siendo similares a los cambios hemodinámicos de personas sanas, recalcando la importancia de la monitorización de la estabilidad hemodinámica[12].
Las intervenciones como la del estudio de Thompson, et al[7], clasifican como eventos adversos serios a cualquier evento que amenace la vida, tales como muerte súbita, evento cardiaco, otros que requieran hospitalización o que produzcan alguna discapacidad, y como eventos adversos leves, la lesión músculo esquelética, hipoglicemia, hipotensión, urgencia hipertensiva, alteración del estado de conciencia o que necesiten alguna intervención adicional por parte del personal de la unidad renal diferente a la ultrafiltración. Ellos indican los siguientes resultados de eventos adversos por grupos: en el grupo de ejercicio combinado (aeróbico y de fuerza), y en el grupo de ejercicio aeróbico: dos pacientes presentaron efectos adversos. En el grupo de ejercicio de fuerza: un paciente presentó evento adverso y por último en el grupo de estiramientos: no presentaron eventos adversos. Ninguno de los eventos adversos presentados fue considerado severo, lo que indica que la presentación de estos es muy baja (detalles de los eventos adversos en la tabla 3) [7].
En la revisión sistemática y meta-análisis de Sheng, se mencionan 3 estudios (Cheema[28], De Paul[29] y Koufaki[30],) y en ellos se tienen casos y controles, documentándose efectos adversos con la intervención de ejercicio durante la diálisis, y comparados con el control, se muestra que las complicaciones musculo-esqueléticas (reportadas en los 3 estudios), y las complicaciones cardiovasculares (todas relacionadas con hipotensión) son leves; en este último estudio (de Cheema[28]) también se presentó un efecto adverso cardiovascular en el grupo control. (Tablas 3 y 4)
Conclusiones
Al revisar la literatura encontramos que la población en la cual se realizaron los estudios eran en su mayoría personas adultas (mayores de 18 años y poblaciones mayores de 80 años), de ambos géneros, cuya causa de la enfermedad renal crónica en su mayoría era por HTA, DM, la enfermedad poliquística renal y la enfermedad glomerular, y cuyos criterios de exclusión para participar en los estudios eran definidos en su gran mayoría relacionados por tener o haber tenido recientemente alguna enfermedad aguda (en su mayoría de origen coronario) o que presenten contraindicaciones para realizar una prueba de esfuerzo según las normas de la Sociedad Americana del Corazón (AHA), donde el riesgo a presentar un evento cardiaco agudo esta aumentado. Los criterios de inclusión en general se refieren a poblaciones controladas en un programa de HD (mayor a tres meses consecutivos y con sesiones de 3 o más veces por semana) sin otras consideraciones o variables bioquímicas que contraindican la realización de una actividad física dirigida y controlada, y cuya intensidad sea moderada. Se encuentra que la seguridad de la intervención con ejercicio durante la hemodiálisis es segura, y en aquellos estudios que reportan eventos adversos, estos son leves en su mayoría, y en aquellos que se reportan como graves se presentaron tanto en el grupo de intervención con ejercicio físico como en los controles en una misma proporción sin representar una diferencia estadísticamente significativa, por lo cual podemos concluir que con la evidencia disponible se puede recomendar una intervención con ejercicio físico intrahemodiálisis como una modalidad terapéutica segura.
Discusión
Encontramos que en muchos estudios no está reportada la incidencia de eventos adversos asociados a la intervención con ejercicio durante la hemodiálisis, ya sea porque no se presentaron o por que no se hizo ninguna referencia a las complicaciones o efectos adversos relacionados con la intervención, ya que simplemente aquellos que se presentaron son de común ocurrencia durante la diálisis. Para estos programas de ejercicio intradiálisis, en general, se incluye todo tipo de población (excluyendo según algunos artículos revisados a las poblaciones con un alto riesgo de presentar complicaciones cardiacas relacionadas con ejercicios de alta intensidad, como sería durante una prueba de esfuerzo cardiovascular, pero no lo contraindican en ejercicios de moderada o baja intensidad), con un rango etario donde predominan las personas mayores de edad, siendo pocas las intervenciones en niños y adolescentes. Con respecto a las sesiones de ejercicio, estas son de baja a moderada intensidad, encontrándose que no hay estudios con intensidades o cargas altas, tanto de ejercicio cardiovascular como de fuerza. Los estudios que reportaron efectos adversos, fueron clasificados como no severos y de baja frecuencia en su presentación, lo que permite intuir que es una intervención segura para esta población. En este estudio se incluyeron revisiones narrativas, pero también revisiones sistemáticas y meta-análisis que proporcionan datos relevantes para nuestro objetivo, aunque no se dispone de una gran cantidad de estudios clínicos que enuncien efectos adversos que se puedan relacionar con este tipo de programas, por este motivo, se hace muy importante darle relevancia a la seguridad de estas actividades durante un programa de hemodiálisis, para que en futuros estudios se puedan brindar recomendaciones con un alto poder de evidencia y de una estadística que demuestre la seguridad del ejercicio físico intrahemodiálisis.
