Introducción

La infección del tracto urinario (ITU) incluye un grupo heterogéneo de procesos con una sintomatología clínica variable. Su incidencia en la población ha cambiado en la última década, con un incremento de la prevalencia de la ITU de origen comunitario, entre otras razones por el aumento de la esperanza de vida, mientras que ha descendido significativamente la prevalencia de ITU nosocomial, debido a la menor utilización de sondas urinarias y la sustitución de circuitos abiertos por cerrados¹.

La enfermedad renal crónica (ERC) se define como la presencia durante al menos tres meses de una tasa de filtrado glomerular estimado (TFGe) inferior a 60 ml/min/1,73 m² o la existencia de lesión renal, definida por la presencia de anormalidades renales estructurales (detectadas por ecografía) o funcionales (presencia de albuminuria o alteraciones del sedimento urinario o hidroelectrolíticas secundarias a daño glomerular, vascular o tubulo-intersticial) ².

Las complicaciones infecciosas en la ERC constituyen una fuente importante de morbilidad y mortalidad, especialmente en los pacientes en tratamiento renal sustitutivo (TRS), bien sea hemodiálisis, diálisis peritoneal o trasplante renal, presentando un proceso infeccioso con una frecuencia tres veces superior^3-7. La aparición de infecciones en la ERC se asocia de forma independiente con la progresión hacia ERC terminal, isquemia cardiovascular, insuficiencia cardiaca congestiva y mortalidad⁸.

El paciente con ERC tiene con mayor frecuencia factores de riesgo para la adquisición de infecciones diversas. Por un lado, la uremia origina alteraciones en la respuesta humoral, la función linfocitaria, los macrófagos y los polimorfonucleares. Por otro, la causa subyacente de la ERC es en ocasiones una condición que compromete la normal evacuación de la orina y la integridad de la vía urinaria, o bien implica su manipulación (reflujo vesicoureteral, vejiga neurógena, válvulas uretrales, prostatismo, sondaje vesical, cateterización renal, litiasis complicada, poliquistosis). En otros casos, es la diabetes la causa subyacente tanto de la ERC como de la mayor susceptibilidad de la aparición de ITU y su peor evolución, en especial en pacientes de sexo femenino y edad avanzada.

La incidencia de ITU en la ERC aumenta conforme la enfermedad progresa y se deterioran los mecanismos defensivos frente a la infección⁹. En pacientes en diálisis son responsables de altas tasas de hospitalización, seguidas solo por la infección pulmonar y la sepsis⁴. En el caso de los trasplantados renales, es aún más frecuente la bacteriuria (35-80%) y su progresión a ITU a causa de infecciones previas en el riñón trasplantado, manipulación de la vía urinaria y medicación inmunosupresora¹⁰. La aparición de ITU es la primera causa de bacteriemia en estos pacientes e implica un incremento del riesgo de aparición de insuficiencia renal y fracaso del injerto¹¹.

Pese al indudable incremento de pacientes con ERC en los últimos años, existen escasas publicaciones sobre la ITU en esta población, en la que su tratamiento antibiótico también resulta un tema especialmente problemático, ya que conlleva el riesgo de nefrotoxicidad y la necesidad de ajuste farmacológico a la función renal o la diálisis; el pH bajo en el medio urinario y las alteraciones del urotelio a su vez tienden a disminuir la eficacia de los tratamientos.

El objetivo de la presente revisión es ofrecer una visión completa, práctica y actualizada sobre las particularidades del manejo de la ITU complicada y no complicada en el paciente con ERC.

Clasificación de la ITU

Según su localización anatómica, las infecciones urinarias se clasifican en: 1) infecciones de vías bajas: uretritis, cistitis, prostatitis y orquiepididimitis; y 2) del tracto urinario superior: pielonefritis aguda, absceso intrarrenal, absceso perinéfrico y necrosis papilar infecciosa. El primer grupo es más frecuente y se desencadena por vía ascendente, mientras que el segundo grupo puede originarse tanto por vía ascendente como por vía hematógena (bacteriemia). Aunque la localización sintomática de la ITU esté definida en un determinado nivel, todos los tejidos del tracto urinario pueden afectarse parcialmente. La sintomatología, el pronóstico y las pautas terapéuticas son diferentes en cada situación clínica.

La bacteriuria asintomática se define por la presencia de más de 100.000 UFC/ml en dos muestras de orina en ausencia de sintomatología clínica, aunque se acompaña de leucocituria manifiesta en la mayoría de los pacientes diabéticos y ancianos. Por lo general, la bacteriuria asintomática no precisa de tratamiento, salvo en los siguientes casos, en los que se recomienda su detección sistemática: embarazadas (si no s e trata, puede derivar en pielonefritis en un 20-40% de los casos¹²), niños menores de 5 años (sobre todo si presentan reflujo vesicoureteral), pacientes sometidos a manipulación de la vía urinaria (riesgo de bacteriemia), neutropénicos (riesgo de sepsis) y trasplantados renales (por protocolo en los primeros 3-6 meses del trasplante por el riesgo de sepsis y fallo del injerto) ¹³.

Se considera ITU no complicada aquella que afecta a individuos con un tracto urinario estructuralmente normal y cuyos mecanismos de defensa se encuentran intactos. La mayoría de estas infecciones responden bien al tratamiento antibiótico. La cistitis se caracteriza por disuria, polaquiuria y micción imperiosa (síndrome miccional), a menudo acompañados de dolor suprapúbico, orina maloliente y hematuria; en la mujer -y en especial la de edad avanzada- es relativamente frecuente la incontinencia urinaria. En la mujer con síndrome miccional puede plantearse el diagnóstico diferencial de la cistitis con uretritis infecciosa o traumática y con vaginitis; en el varón joven o de mediana edad con síndrome miccional y ausencia de patología urológica o manipulación de la vía urinaria, se debe descartar una uretritis, sobre todo si existe supuración uretral, o una prostatitis, si la infección es recurrente.

Se habla de ITU complicada cuando afecta a pacientes con anomalías anatómicas o funcionales del tracto urinario, instrumentación de la vía urinaria, sonda vesical permanente, ERC, diabetes, anomalías metabólicas, inmunodepresión o presencia de microorganismos multirresistentes (tabla 1). Los pacientes diabéticos son más susceptibles a la progresión de la infección al parénquima renal, especialmente en la ITU por enterobacterias¹⁴ y cuando existen factores de riesgo asociados como edad avanzada, proteinuria, bajo índice de masa corporal, ERC, neuropatía autonómica y antecedente de ITU recurrente¹⁵. El diagnóstico precoz y el tratamiento adecuado son esenciales para evitar complicaciones que provoquen el deterioro de la función renal^16,17.

Tabla 1 Factores que definen a la ITU complicada. 

La pielonefritis aguda se debe sospechar ante la presencia de fiebre, escalofríos, afectación del estado general, dolor lumbar o puñopercusión positiva y náuseas o vómitos, con menor frecuencia. Alrededor del 30% de los pacientes con cistitis padecen infección silente del parénquima renal, sobre todo varones y mujeres embarazadas, menores de 5 años, diabéticos, inmunodeprimidos, pacientes con ERC, anomalía anatómica o funcional de las vías urinarias o ITU por Proteus. La pielonefritis aguda suele presentar leucocitosis con desviación a la izquierda y bacteriemia en el 20-30% de los casos, de los que una tercera parte da lugar a shock séptico. Se puede deteriorar la función renal por sepsis, endotoxemia, hipotensión e hipoperfusión renal¹⁸.

La pielonefritis crónica se origina en pacientes con alteraciones anatómicas importantes, como uropatía obstructiva, cálculos de estruvita o, más frecuentemente, reflujo vesicoureteral, que se da en el 30-45% de los niños con infecciones sintomáticas¹⁹. Esta infección crónica parcheada y con frecuencia bilateral de los riñones produce atrofia y deformación calicial, con cicatrización del parénquima suprayacente, y constituye, junto a la nefritis intersticial crónica y proporcionalmente al aumento de edad, la etiología de la ERC terminal en el ll-28,6% de los pacientes en TRS con diálisis o trasplante renal, según los últimos datos disponibles del Registro Español de Enfermos Renales²⁰.

Etiología microbiana de la ITU en la ERC

Los microorganismos patógenos que pueden ocasionar ITU son muy variados y provienen de todos los estamentos del reino biológico: bacterias, hongos, virus y parásitos.

La infección es bacteriana y monomicrobiana en más del 95% de los casos; el resto se encuentra en pacientes hospitalizados, instrumentalizados o intervenidos quirúrgicamente por patología urológica, con vejiga neurógena y/o portadores de sonda urinaria permanente²¹.

La etiología de la ITU varía dependiendo del tipo de infección, la existencia de factores predisponentes, los tratamientos antimicrobianos previos y el ámbito de adquisición (comunitario o nosocomial). La mayoría de episodios están producidos por microorganismos que provienen del colon y, por tanto, la microbiota fecal del paciente condiciona en gran medida la etiología de la ITU; el resto tiene una etiología exógena, por microorganismos introducidos en las vías urinarias durante su manipulación. La pielonefritis aguda de origen hematógeno es rara y suele estar producida por Staphylococcus aureus y levaduras.

La ITU en los pacientes con ERC presenta una etiología microbiana similar a la del resto de la población, con predominio de los bacilos gramnegativos sobre los cocos grampositivos²². Sin embargo, la frecuencia de cocos grampositivos y levaduras en la ITU de los pacientes con ERC es mucho más elevada que en la población general. A modo de referencia, en una revisión de 2l.083 urocultivos positivos de pacientes procedentes del Hospital Universitario Puerta del Mar de Cádiz (España), encontramos un 24,9% de ITU por cocos grampositivos y un 6% por levaduras en pacientes con ERC en relación con un 7,9% y un l,7% en la población general, respectivamente (tabla 2). Otro hecho importante es que en los pacientes con ERC aumenta la frecuencia de infecciones mixtas y de microorganismos resistentes a los antimicrobianos convencionales²². En el caso de nuestra serie se halló un 6,4% de cepas de Escherichia coli productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y un 7,3 y 9,1% de Klebsiella pneumoniae productoras de BLEE y carbepenemasas, respectivamente.

Tabla 2 Etiología microbiana de la ITU en ERC vs sin ERC.^* 

^* Datos procedentes del Hospital Universitario Puerta del Mar, Cádiz.

Escherichia coli es el microorganismo implicado con más frecuencia en cualquier tipo de paciente, tanto en el medio hospitalario como en el extrahospitalario, y en la ITU complicada y no complicada^23,24. Su frecuencia es menor en pacientes tratados y en infecciones crónicas, a expensas de otros microorganismos oportunistas en presencia de comorbilidad, antibioterapia, inmunosupresión, instrumentación urológica y maniobras quirúrgicas. La existencia de factores de colonización en E. coli, como los pili o fimbrias, con gran afinidad por los glucoesfingolípidos Pl de las células del epitelio uretral, le confiere una mayor adherencia y una rápida invasión de las vías urinarias, aunque no todas las cepas poseen la misma capacidad para infectar el aparato urinario. En E. coli se han identificado cuatro grupos filogenéticos a los que se denomina A, Bl, B2 y D. Las cepas de E. coli patógenas extraintestinales, entre las que se incluyen las uropatógenas, derivan principalmente del grupo B2 y en menor medida del D y albergan genes que codifican factores extraintestinales de virulencia. Los aislados de E. coli del grupo B2 producen el 69% de las cistitis, el 67% de las pielonefritis y el 72% de las sepsis urinarias²⁴.

En los pacientes con ERC aumenta la frecuencia de la ITU producida por otros bacilos gramnegativos del grupo de las enterobacterias diferentes a E. coli, como Klebsiella pneumoniae, Enterobacter cloacae, Morganella morganii y Citrobacter freundii, junto con Pseudomonas aeruginosa, generalmente presente en pacientes portadores de catéteres de Foley y en infecciones complicadas. En la serie mencionada hemos observado una mayor proporción de ITU por Proteus mirabilis en la población general y un ligero predominio de Enterobacter aerogenes, Acinetobacter baumannii y Serratia marcescens. Con respecto a los cocos grampositivos, Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Streptococcus agalactiae y las diversas especies de Staphylococcus constituyen, en los pacientes con ERC, la etiología de la ITU no producida por bacilos gramnegativos, con una frecuencia claramente superior a la población general²⁵. Igual sucede con las levaduras, sobre todo con la especie Candida albicans, responsable de ITU en pacientes inmunodeprimidos, más aún diabéticos y aquellos que presentan catéteres permanentes²⁶.

Mención especial merecen las cepas de E. coli y Klebsiella pneumoniae productoras de betalactamasas de espectro extendido (BLEE) y carbapenemasas. La resistencia a carbapenemes puede deberse a la producción de carbapenemasas o bien de enzimas que alteran la acción de los carbapenemes en asociación con otros mecanismos como pueden ser alteraciones de la permeabilidad de la pared de la cepa, por modificaciones en sus porinas^27,28. Los pacientes con ERC presentan con mayor frecuencia uno o varios factores de riesgo para desarrollar infecciones por cepas BLEE (+) como son la diabetes, el uso de sondas urinarias o catéteres vasculares, el tratamiento con hemodiálisis y el uso previo de cefalosporinas de amplio espectro y quinolonas²⁹. Además, las cepas productoras de BLEE son a menudo resistentes a otros grupos de antimicrobianos, incluyendo aminoglucósidos y fluorquinolonas, lo que limita más las posibilidades de tratamiento³⁰.

Diagnóstico de la ITU

El diagnóstico de una ITU se establece habitualmente por la sintomatología y la presencia de leucocitos, nitritos, esterasa leucocitaria y bacterias en el sedimento urinario. Si bien las guías no recomiendan este método en población general salvo en casos dudosos, recurrencia sintomática u opciones terapéuticas limitadas por intolerancias o alergias a antibióticos³¹, en población con ERC esta sospecha debe ser confirmada, si es posible, por la demostración del agente etiológico mediante urocultivo³², dado el mayor riesgo de multirresistencias en esta población.

Urocultivo. El urocultivo constituye un método de estudio de la ITU que no ha sido desbancado por las técnicas automatizadas. Es imprescindible para distinguir una contaminación accidental de una bacteriuria significativa. Se realiza teniendo en cuenta el sedimento urinario y/o la tinción de Gram de una gota de orina sin centrifugar.

El urocultivo va encaminado al aislamiento del mayor número de microorganismos con el menor número de medios de cultivo; se recomienda el uso mínimo de dos placas: una de agar sangre o agar chocolate, para la estimación cuantitativa de la bacteriuria mediante el recuento de colonias, y otra de un agar selectivo lactosado (de MacConkey), para la diferenciación de enterobacterias y otros bacilos gramnegativos.

La mayoría de las ITU presentan recuentos bacterianos iguales o superiores a 100.000 UFC/ml, pero un 20% tiene recuentos entre l.000 y 100.000 UFC/ml³³. La apreciación cuantitativa de la bacteriuria está sujeta a numerosos factores circunstanciales: recogida de la orina, condiciones fisicoquímicas de la misma, rapidez del examen, presencia de microorganismos lábiles y circunstancias del paciente y de la infección. Se pueden considerar las siguientes situaciones:

El urocultivo puede ser negativo o de dudosa valoración en los siguientes casos: ITU por microorganismos con exigencias de cultivo, presencia de formas L, prostatitis, uretritis, pielonefritis crónica y recidivante, obstrucción urinaria por litiasis, aumento de la diuresis, micción anterior reciente y presencia de antimicrobianos en la orina.

Tratamiento de la ITU en la ERC

El tratamiento de la ITU se basa en dos pilares fundamentales: la instrucción adecuada del paciente y la vigilancia bacteriológica. Aparte de prescribir antimicrobianos, deben establecerse medidas para la prevención de la ITU: ingesta hídrica adecuada, micciones frecuentes, vaciamiento completo de la vejiga (prensa abdominal), medidas higiénicas tras la defecación y profilaxis antibiótica previa a la manipulación (cistografía, flujometría, dilatación uretral, recambio de doble J, etc.).

En el tratamiento antimicrobiano hay que considerar la variabilidad etiológica y las circunstancias que predisponen a la infección, así como las diferentes formas clínicas de la misma, que comportarán unas pautas de tratamiento especiales en cada caso. La finalidad principal del tratamiento es erradicar el microorganismo de la totalidad del tracto urinario, teniendo en cuenta si se trata de una ITU simple o complicada en la que se encuentra afectado el mecanismo de vaciamiento urinario o bien existen cuerpos extraños.

El tratamiento antimicrobiano se administra bajo las siguientes recomendaciones:

Tabla 3 Antimicrobianos dializados en diálisis peritoneal y hemodiálisis 

No existe evidencia en la literatura médica de que el tratamiento antimicrobiano pueda prevenir las complicaciones de una ITU grave. La pobre correlación entre la gravedad de los síntomas y el riesgo de daño renal permanente, muy pequeño en cuanto a la progresión de la ERC, induce a no sobrepasar la prescripción de antibióticos más allá de la necesaria para suprimir la reacción inflamatoria aguda³⁶.

El pH y la osmolalidad urinarias pueden influir en la eficacia antibacteriana, especialmente en la de los aminoglucósidos³⁷. Todas las penicilinas alcanzan altas concentraciones en orina, pero ciprofloxacino tiene niveles superiores a amoxicilina con ácido clavulánico³⁸. Ocurre lo mismo con levofloxacino, pero no con otras quinolonas como gemifloxacino y moxifloxacino, que presentan bajas concentraciones urinarias. La nitrofurantoína no está indicada en pacientes con un aclaramiento de creatinina inferior a 40 ml/min por su poca o nula excreción en orina³⁹.

El tratamiento antimicrobiano de la ITU complicada (lo es por definición en los pacientes con ERC) se realizará con una dosis única de 3 g de fosfomicina, o bien tratamiento con nitrofurantoína durante siete días (siempre que el FG sea superior a 40 ml/min) ³¹. Otras alternativas son siete días con amoxicilina-clavulánico o bien una fluoroquinolona (solo si las resistencias locales son bajas para estos agentes) en caso de alergia a betalactámicos⁴⁰. En la pielonefritis, la elección del antibiótico está condicionada por la necesidad especial de penetración en el parénquima renal y la duración es de 10-14 días, por vía parenteral al inicio si el paciente presenta criterios de ingreso. Las quinolonas se muestran más eficaces para penetrar en el parénquima, pero no presentan actividad frente a enterococos, por lo que no se recomiendan en nuestro medio.

En pacientes con ERC y pielonefritis adquirida en la comunidad sin factores de riesgo específicos para colonización por enterobacterias multirresistentes se recomienda tratamiento empírico con cefuroxima o una cefalosporina de tercera generación, que será sustituida en caso de alergia por fosfomicina, o en última instancia aztreonam o un aminoglucósido (prestando especial cuidado por su nefrotoxicidad). En caso de factores de riesgo para la presencia de microorganismos multirresistentes (diabetes mellitus, sonda urinaria permanente, hemodiálisis) se recomienda ertapenem aunque otros carbapenémicos o piperacilina-tazobactam son alternativas aceptadas. En caso de alergia a penicilina la alternativa es el empleo de fosfomicina sódica intravenosa, recurriendo a amikacina como última opción bajo vigilancia estrecha de función renal por su nefrotoxicidad. (En caso de tratarse de un paciente ya en diálisis, la nefrotoxicidad no constituirá limitación para su uso a las dosis correspondientes a esta condición) ³¹.

En el caso de pielonefritis relacionada con la asistencia sanitaria la primera elección es un carbapenémico con actividad antipseudomonas, o bien piperacilina-tazobactam. En pacientes alérgicos se debe considerar aztreonam, fosfomicina sódica intravenosa, amikacina en última instancia, o la asociación de estos dos últimos agentes (tabla 4). Se recomienda asociar cobertura para enterococo en pacientes con pielonefritis nosocomial y sepsis severa o riesgo de endocarditis (p. ej. por ser portador de válvula cardiaca). Tan pronto como se disponga del antibiograma se debe ajustar la antibioterapia reduciendo la cobertura. Si a las 48-72 horas el paciente con pielonefritis está afebril y estable, se pasa a tratamiento por vía oral según antibiograma y se mantiene 10-14 días. La persistencia de la fiebre a las 72 horas del tratamiento o el empeoramiento durante el mismo puede deberse a nefritis bacteriana aguda focal, complicación supurada focal, obstrucción urinaria, necrosis papilar, pielonefritis enfisematosa y microorganismo resistente al antibiótico⁴¹. La ITU por levaduras en pacientes diabéticos o con catéteres permanentes, incluso asintomática, debe tratarse con antifúngicos (fluconazol, voriconazol, anfotericina B); habitualmente es necesaria la retirada del catéter para eliminar la fuente de infección.

Tabla 4 Pautas de tratamiento de las ITU en ERC. 

Una vez finalizado el tratamiento y transcurridas 48 horas, es aconsejable realizar un cultivo control para detectar infecciones recidivantes por fallo terapéutico. Las infecciones posteriores deben considerarse para su tratamiento durante largo tiempo (reinfecciones) o el estudio de posibles lesiones pielonefríticas o patología urológica (recidivas) ^41-42

En el caso de microorganismos multirresistentes, el empleo de fosfomicina ha demostrado utilidad bloqueando el primer paso de la síntesis de la pared bacteriana de variedad de microorganismos tanto Gram positivos como Gram negativos, y ejerciendo sinergia con otros antimicrobianos⁴³

Vacunación en la ITU

Las vacunas para la ITU recurrente tienen como fin reducir el uso frecuente de antibióticos, los eventos adversos y las resistencias bacterianas, prolongando el intervalo entre infecciones o disminuyendo radicalmente su incidencia.

En un metaanálisis de Naber et al.⁴⁴ con la vacuna vaginal SolcoUrovac^® y la oral Uro-Vaxom^®, se observó que el número de ITU era significativamente inferior en los pacientes tratados con la vacuna oral. La vacuna vaginal era efectiva si se administraba con un ciclo de refuerzo (50% de no recurrencia frente al l4% con placebo).

Desde 2010, se encuentra disponible la vacuna bacteriana individualizada Uromune^®, que se aplica por vía sublingual durante un mínimo de tres meses y que actúa como inmunomodulador para la prevención de la ITU recurrente. Contiene cuerpos enteros de bacterias seleccionadas inactivadas de los principales organismos causantes de estas infecciones: E. coli, Proteus vulgaris, Klebsiella pneumoniae, Enterococcus faecalis, Staphylococcus saprophyticus y Proteus mirabilis⁴⁵.

Lorenzo-Gómez et al.⁴⁶ estudiaron retrospectivamente a 669 mujeres con ITU recurrente: 339 habían tomado una profilaxis antibiótica durante seis meses y 360 se habían administrado la vacuna sublingual bacteriana Uromune^® durante tres meses. Todas las pacientes (l00%) tratadas con antibiótico tuvieron al menos un episodio de ITU durante el período de l2 meses de seguimiento, con una media de 19 días libres de ITU y un rango de 5-300 días, mientras que solo 35 pacientes (9,7%) del grupo de Uromune^® lo presentaron. La reducción de riesgo absoluto se cifró en el 90,28% y el número de pacientes necesarias para tratar fue del 1,1. Los mismos autores⁴⁷ compararon Uromune^® durante 3 meses frente a la profilaxis con trimetoprim-sulfametoxazol (200/40 mg/día) en 3l9 mujeres. Las l59 pacientes que tomaron Uromune® experimentaron una reducción significativa en el número de ITU comparadas con las 160 que recibieron el antibiótico (0,36 vs. 1,6, respectivamente, p<0,0001). También se observó una reducción significativa a los 9 y l5 meses (p<0,0001). El número de pacientes que no tuvo ninguna ITU a los 3, 9 y 15 meses fue 101, 90 y 55 en el grupo de Uromune^® y 9, 4 y 0 en el de profilaxis antibiótica.

Yang B et al. ^4S trataron con Uromune^® durante tres meses a 77 mujeres con ITU recurrente, de las cuales completaron el tratamiento 75, y comprobaron que el 78% de ellas no tuvo ningún episodio de ITU durante el período de seguimiento, que duró 12 meses.

No existen estudios publicados sobre el uso de la vacuna bacteriana en población con ITU y ERC. En una serie de más de 50 pacientes con ITU recurrente y ERC, tratados con la vacuna bacteriana en nuestro centro, el Hospital La Mancha-Centro de Alcázar de San Juan (Ciudad Real, España), se observó que, al cabo de dos años, una quinta parte de los sujetos no había vuelto a tener ninguna ITU y el número de episodios se había reducido en dos tercios.

No obstante, los resultados de los ensayos clínicos han demostrado eficacia limitada, pero son muy escasos para obtener conclusiones⁴⁹. Son necesarios más estudios en población con ERC para valorar los beneficios de la vacunación sublingual para prevenir ITU y la eficacia de la ampliación de la duración de la vacunación a seis meses, debido a los factores predisponentes y concomitantes para la aparición de ITU y la respuesta disminuida a otras vacunas en estos pacientes⁵⁰.

Otros tratamientos para la ITU

El fruto y las hojas del arándano rojo (Vaccinium macrocarpon) han sido utilizados para la prevención de la ITU (cistitis y uretritis) por su efecto antioxidante. Debido a las resistencias bacterianas y la frecuencia de ITU recurrente, existe un interés creciente en su uso, pero los estudios realizados no muestran suficiente evidencia por la elevada tasa de abandono del tratamiento debido a su baja aceptabilidad a largo plazo^37-39.

Conclusiones

La población con ERC presenta una elevada prevalencia de factores de riesgo para la ITU, que aparece con mayor frecuencia cuanto más avanzado es el estadio de enfermedad renal, lo que a su vez contribuye a la progresión de la misma. A la hora de instaurar el tratamiento, se han de tener en cuenta la necesidad de ajuste de dosis de los antibióticos al filtrado glomerular, el empleo de alternativas no nefrotóxicas y la mayor frecuencia de enterobacterias y microorganismos multirresistentes en este grupo poblacional. Son precisos estudios específicos para comprobar la eficacia y seguridad de tratamientos alternativos y vacunas que minimicen el empleo de antibioterapia y con ello el problema de las multirrestistencias en este tipo de pacientes.