Introducción

El tracto urinario está recubierto por una gran variedad de epitelios entre los que se encuentran el epitelio cúbico y el urotelio, escamoso y cilíndrico¹. El urotelio se ubica desde los cálices menores, que conforman los mayores, pasando por los uréteres y la vejiga hasta la uretra proximal (prostática en hombres) y su función principal es formar una barrera impermeable ante la orina tóxica^2,3, mientras que el epitelio cúbico se localiza en los túbulos renales (proximal, distal y colector) y es fundamental en el intercambio de nutrientes y toxinas entre la orina y la sangre¹. Ahora bien, la presencia de células renales en el sedimento urinario ha sido asociada a enfermedades tubulares, glomerulares y en algunos casos a nefropatía diabética, deshidratación severa y hepatitis⁴. Estas células presentan morfología esférica, cúbica e incluso cilíndrica, con un tamaño de 9 a 25 (µm y citoplasma granular; su núcleo es esférico, ubicado de forma central o excéntrico con nucléolos⁵. Por otra parte, las «células renales reactivas» presentan tamaños de hasta 100 µm, con cariomegalia, nucléolos prominentes, membrana nuclear irregular y presencia de grupos acinares. La presencia de estas células es erróneamente interpretada como un proceso neoplásico debido a las alteraciones morfológicas que presentan; esto es ocasionado principalmente por la escasa información sobre ellas. Por consiguiente, el objetivo de este artículo es la difusión del conocimiento entre personal de la salud sobre la presencia de estas células en pacientes con enfermedades crónicas^6,7.

Caso clínico 1

Paciente masculino de 52 años con antecedentes de diabetes mellitus descontrolada, hospitalizado por cirugía de pie diabético. Se solicitaron al laboratorio estudios preoperatorios. Los resultados de la química sanguínea fueron glucosa 203 mg/dl, urea 62,5 mg/dl, creatinina 1,9 mg/dl, BUN 29 mg/ dl, ácido úrico 9,8 mg/dl y colesterol total de 160 mg/dl; en cuanto a la citometría hemática se encontró una hemoglobina de 10,7 g/dl, eritrocitos de 4,16x10⁶/µl, hematocrito 33,9%, leucocitos de 12,06x10³/µl y plaquetas de 288x10³/µl. El examen químico del uroanálisis reveló la presencia de hemoglobinuria (80 eritrocitos/ml), proteinuria (>300 mg/dl), un pH de 6,5 y densidad de 1.020. En el sedimento urinario se halló microhematuria: 5-10 eritrocitos/campo en objetivo seco fuerte, los cuales eran dismórficos en un 40%; también se observaron cuerpos ovales grasos (figura 1, panel d) y cilindruria (hialinos, eritrocitarios y lipídicos). Adicionalmente, encontramos células esféricas con citoplasma granular, núcleo esférico ubicado de forma excéntrica y contorno regular o ligeramente irregular, y con uno o dos nucléolos (figura 1, panel a, b y c). Estás células se encontraban en grupos de hasta 30 células de apariencia acinar y fueron clasificadas como células renales reactivas con base en la literatura consultada^6,7.

Fuente: Elaboración propia.

Figura 1 Células renales reactivas en pacientes con nefropatía diabética. Paciente 1: grupos de células acinares (a) y de gran tamaño (b y c) con células de núcleo excéntrico, nucléolos prominentes, cariomegalia y citoplasma granular y cuerpos ovales grasos con sus lípidos intracitoplasmáticos birrefringentes (d). Paciente 2: grupos acinares de células con cariomegalia, núcleo excéntrico y ligero pleomorfismo nuclear con cromatina granular ligeramente gruesa y vacuolización citoplasmática (e, f y g) y presencia de cuerpos ovales grasos con gran cantidad de lípidos intracitoplasmáticos (h). Microscopia de campo claro, objetivo de 40x, tinción Sternheimer-Malbin.  

Caso clínico 2

Paciente femenina de 76 años, que llegó al servicio de urgencias por un cuadro hiperglucémico. La química sanguínea reveló una glucosa de 311 mg/dl, urea 197 mg/dl, BUN 92 mg/dl, creatinina 5,8 mg/dl, ácido úrico 7,2 mg/dl y colesterol total de 361 mg/dl; la citometría hemática mostró una hemoglobina de 11,6 g/dl, eritrocitos 4,22x10⁶/µl, hematocrito 35,7%, leucocitos 5,28x10³/µl y plaquetas de 205x10³/µl. En el examen químico del uroanálisis se observó un pH 7,0 y una densidad de 1,020, así como también glucosuria (250 mg/dl), hematuria (80 eritrocitos/µl), proteinuria (mayor de 300 mg/dl) y leucocituria (70 leucocitos/µl). Estos resultados fueron corroborados en el sedimento urinario, donde se observó leucocituria (30-40 leucocitos/campo en objetivo seco fuerte), cilindruria (céreos y granulares) y cuerpos ovales grasos (figura 1, panel h). El químico analista (primer autor) realizó la identificación de células renales con morfología atípica, con base en características morfológicas como cariomegalia, contorno nuclear irregular, presencia de nucléolos prominentes, núcleos de ubicación excéntrica o central, algunos pleomórficos con cromatina ligeramente gruesa y aumento de la relación núcleo-citoplasma. También presentaron vacuolización citoplasmática y grupos acinares de hasta siete células; la mayoría eran células viables (no teñidas por el colorante de Sternheimer-Malbin). En ambos casos, la clasificación de las células se realizó con base en la morfología y las características del sedimento: presencia de cilindros, hematuria microscópica y cuerpos ovales grasos (figura 1, panel e, f y g).

Discusión

Las enfermedades crónico-degenerativas como la diabetes mellitus tipo 2 son una importante causa de nefropatía que puede culminar en la pérdida de la función renal⁸. Estas afectan la función glomerular y, como consecuencia, los túbulos renales, ocasionando desprendimiento de las células tubulares renales y formación de cilindros urinarios⁹. La morfología de las células renales en el sedimento urinario de pacientes con enfermedades renales tiende a ser homogénea; sin embargo, en algunos casos puede modificarse drásticamente y causar falsos positivos a algún carcinoma. Los cambios reactivos o reparativos de las células renales han sido observados en enfermedades glomerulares, intoxicación tubular ocasionada por drogas, isquemia y daño tubular severo⁶. En ambos pacientes, se observaron células renales con citoplasma abundante vacuolado, bordes mal definidos, núcleos grandes y ovalados, con grados variables de pleomorfismo, aglutinación de cromatina y nucléolos prominentes. Estas células se presentaron aisladas o en grupos cohesivos de 7 a 30 y mostraron configuración acinar, lo cual concuerda con las características de las células renales reactivas de acuerdo con lo descrito por Nguyen & Smith en el 2004⁶. Este tipo de células, por las alteraciones morfológicas que presentan, son frecuentemente mal clasificadas como células uroteliales de neoplasias de bajo grado, carcinoma renal y adenocarcinomas. Para el diagnóstico diferencial de las células renales reactivas y las células de carcinoma se busca la presencia de cilindros renales asociados a las alteraciones tubulares generadas por la enfermedad glomerular y la microhematuria dismórfica, que apoyan el origen renal de las células, caso contrario a los procesos neoplásicos en los que se encuentra hematuria isomórfica^6,7,10-12. En ambos pacientes se encontraron cilindros y en uno micro-hematuria dismórfica del 40%. Fogazzi et al. en el 2008 establecieron que la hematuria dismórfica mayor del 40% está asociada con padecimientos glomerulares¹³. Adicionalmente reportamos la presencia de cuerpos ovales grasos en ambos sujetos, los cuales son signo inequívoco de enfermedad renal severa y frecuentemente se asocian al síndrome nefrótico^5,14.

La confirmación de la presencia de las células renales reactivas puede ser realizada mediante una tinción inmunocitoquímica positiva para la proteína vimentina, caso contrario a las células uroteliales de tumores de bajo grado. Sin embargo, la tinción inmunocitoquímica presenta la desventaja de no poder diferenciar un carcinoma renal de las células renales reactivas, lo cual puede realizarse con base en el tipo de hematuria y la presencia o ausencia de cilindros^7,15. Debido a lo previamente mencionado, se ha propuesto una serie de criterios morfológicos para darle una mayor importancia a la interpretación citológica para, de esta manera, poder diferenciar este tipo de procesos patológicos en base en esos criterios⁷.

Conclusión

Las células renales reactivas se presentan en enfermedades que afectan severamente los túbulos renales; el conocimiento de su morfología y su adecuada interpretación pueden orientar el diagnóstico clínico de enfermedad renal o procesos neoplásicos, con los cuales son comúnmente confundidas. El presente artículo describe la presencia de dichas células en pacientes con diabetes mellitus tipo 2; pero aún es necesario seguir analizando la importancia de la presencia de estas células en el diagnóstico y el pronóstico de las enfermedades crónicas, así como también el establecimiento de patrones morfológicos que puedan ser utilizados por el analista clínico.