Introducción

La diabetes mellitus tipo 2 (DM2) es una enfermedad con alta prevalencia a nivel mundial cuyos cambios metabólicos se han asociado con alteraciones bioquímicas y de marcadores clínicos, por lo cual causa complicaciones que van desde discapacidad temporal hasta secuelas permanentes; además, dados los efectos que provoca, tiene un alto impacto en la economía de los Estados y en los sistemas de salud; por ejemplo, en países europeos los costos destinados para cuidados de DM2 son elevados en comparación con los de otras enfermedades crónicas¹.

De acuerdo con lo descrito por la Organización Mundial de la Salud (OMS), citada por Roglic², en 2014 el 8,5% de los adultos tuvieron diabetes, en 2015 1,6 millones de personas murieron como resultado directo de esta patología y en 2012 la hiperglicemia causo 2,2 millones de muertes.

La DM2 tiene carácter hereditario: los pacientes con uno de los padres diabético tienen el doble de riesgo de presentar diabetes respecto al resto de la población y en aquellos que tienen los dos padres diabéticos el riesgo se eleva seis veces³. Estudios recientes intentan explicar parte de esto identificando al menos cuarenta polimorfismos de nucleótidos asociados con un incremento del riesgo de presentar DM2⁴.

La DM2 se asocia con un incremento en el riesgo de complicaciones de tipo cardiovascular como arterio-esclerosis, infarto agudo de miocardio, accidente cerebrovascular, enfermedad renal y enfermedad arterial periférica⁵, por lo que los pacientes con esta enfermedad tienen el doble riesgo de desarrollar enfermedad coronaria crónica respecto a pacientes no diabéticos. Muchas guías de manejo de DM2 han usado herramientas para valorar el riesgo cardiovascular usando predictores tradicionales como hipertensión, dislipidemia, hemoglobina glicosilada, albuminuria, obesidad, consumo de cigarrillo e historia familiar de enfermedades cardiovasculares⁶, pero es el índice de masa corporal (IMC) el principal factor asociado con DM2 y el que determina un alto riesgo de enfermedad cerebrovascular⁷.

Durante 79 años, el estudio Framinghan se ha usado para calcular el riesgo de enfermedades cardiovasculares y sus factores desencadenantes⁸. Asimismo, en Europa la escala REGICOR ha sido la base de modelos desarrollados, y en Suramérica se incluye la condición socioeconómica^9,10. Estos estudios han demostrado un mayor riesgo cardiovascular en la población masculina, sin embargo en las mujeres este riesgo ha estado mimetizado por otras enfermedades, principalmente por la patología oncológica, sin tener en cuenta que la principal causa de muerte en mujeres posmenopáusicas es la enfermedad cardiovascular, dentro de la cual la enfermedad coronaria juega un papel protagónico.

El estudio prospectivo de epidemiología urbana y rural (PURE) - Colombia¹¹, que se implementó en 11 departamentos del país e incluyó 7.500 adultos de 35 a 70 años, informó una prevalencia de prediabetes del 11,9%, mientras que el estudio de López-Jaramillo et al.¹², realizado en adultos de ambos sexos de Barranquilla, Colombia, encontró una prevalencia de intolerancia a la glucosa aislada del 8%, glucemia en ayunas alterada del 11% y prevalencia de prediabetes con un primer infarto de miocardio del 29,6%; estos datos demostraron la importancia de la prediabetes tanto por su alta prevalencia entre la población adulta colombiana, como por su relación con los resultados cardiovasculares¹².

En cuanto a la situación actual de la estimación del riesgo cardiovascular en Colombia, en 2009 Navarrete et al.¹³ realizaron un estudio de prevalencia de factores de riesgo para enfermedad cardiovascular en una muestra de pacientes con hipertensión arterial esencial y demostraron que la coexistencia de hipertensión arterial más diabetes incrementó la prevalencia de patologías renales, hipertrofia ventricular izquierda, enfermedad coronaria y enfermedad vascular periférica. Asimismo, en 2013, Machado-Alba & Machado-Duque¹⁴ estimaron el riesgo cardiovascular en pacientes con dislipidemia afiliados al sistema de salud en Colombia, utilizando para esto el algoritmo de Framingham, y encontraron que en mujeres era del 56,4% (n=311).

Por otra parte, en Colombia no hay estudios en los cual se compare tres escalas de riesgo en una población de pacientes femeninos con DM2, lo cual permitirá tener información valiosa en cuanto al diagnóstico y la prevención de riesgo cardiovascular en esta población, por lo cual el presente estudio tiene como objetivo estimar la concordancia de tres clasificaciones de riesgo cardiovascular en mujeres con diagnóstico de DM2 que consultaron a una institución especializada en Barranquilla.

al 95% (IC95%) y se definió la fuerza de concordancia pobre con valores de k <0,020; débil entre 0,21 y 0,40; moderada entre 0,41 y 0,60; buena entre 0,61 y 0,80 y muy buena entre 0,81 y 1,00.

Materiales y métodos

Se realizó un estudio observacional analítico de concordancia diagnóstica en una población de mujeres con diagnóstico confirmado de DM2 que consultaron al Centro Endocrinológico del Caribe, ubicado en Barranquilla, entre los años 2014 y 2016, y que aceptaron participar en el estudio mediante la firma voluntaria del consentimiento informado. Se excluyeron las pacientes que tuvieran diagnóstico de otra enfermedad metabólica e inmunológica y la muestra final estuvo conformada por 107 mujeres.

Se midieron variables sociodemográficas (edad y estrato socioeconómico), antropométricas (IMC con la cualificación del estado nutricional y antecedente de tabaquismo) y clínicas (cifras de presión arterial, perfil lipídico completo, glicemia y hemoglobina glicosilada (HbA1c)), y se definió el control glucémico con valores de HbA1c < 7% para calcular el riesgo cardiovascular por las escalas de Framingham, REGICOR y ACC/AHA.

En la escala de Framingham un puntaje >10 fue considerado de riesgo alto; entre 5 y 10, intermedio, y <5, bajo. En la escala REGICOR un puntaje >20 fue considerado de riesgo alto; entre 10 y 20, intermedio, y <10, bajo. En la escala ACC/AHA se clasificó como riesgo bajo a los puntajes ≤7,5 y alto a los puntajes mayores a este punto de corte.

El análisis descriptivo de variables cualitativas se realizó mediante el cálculo de frecuencias absolutas y relativas, mientras que el de las cuantitativas con mediana y rango intercuartílico (RIC). Se estimó el coeficiente de concordancia Kappa de Cohen (k) entre las tres escalas evaluadas para ponderar el riesgo alto y bajo; la concordancia del riesgo intermedio se realizó solo entre la escala de Framingham y REGICOR. En todos los casos se calcularon intervalos de confianza al 95% (IC95%) y se definió la fuerza de concordancia pobre con valores de k <0,020; débil entre 0,21 y 0,40; moderada entre 0,41 y 0,60; buena entre 0,61 y 0,80 y muy buena entre 0,81 y 1,00.

Resultados

En el periodo durante el cual se realizó el estudio se identificaron 107 mujeres con DM2; todas aceptaron la participación en el mismo. La mediana de edad fue de 57 años (RIC 48-70) y el estrato de residencia más frecuentemente habitado fue medio con 67,3% seguido de bajo con 29%. La mediana de IMC de la muestra fue 29,6 (RIC: 26-36,2) y la obesidad fue el estado nutricional más frecuente (49,5%), predominando la obesidad grado 2 con 22,4% seguida de la grado 1 con 16,8% y la grado 3 con 10,3%; los otros estados nutricionales en orden de frecuencia fueron sobrepeso (31,8%), normopeso (17,8%) y delgadez (0,9%) (Tabla 1).

La evaluación clínica mostró medianas de tensión sistólica y diastólica al momento de la consulta de 120 y 80 mmHg, respectivamente. Por su parte, la mediana de colesterol total fue 198 mg/dL (RIC: 168-236) y las de colesterol HDL, LDL y VLDL fueron 43, 124 y 30,8 mg/dL, respectivamente; la razón de colesterol total/HDL tuvo una mediana de 456 (RIC: 370-547); los triglicéridos, la glicemia y la hemoglobina glicosilada tuvieron medianas de 154 (RIC: 110-189), 123 mg/dL (RIC: 104-157) y 7,0% (RIC 6,2-8,6), respectivamente, lo que evidenció que el 51,4% (n=55) de los pacientes se encontraba en control metabólico (Tabla 2).

La evaluación de riesgo cardiovascular utilizando las tres escalas de riesgo mostró para la escala de Framingham un riesgo alto en 5,6% de la muestra, moderado en 21,5% y bajo en 72,9%; la escala REGICOR mostró riesgo alto en 0,9%, intermedio en 42,1% y bajo en 57%, y finalmente la escala ACC/AHA mostró riesgo alto en 64,5% y bajo en 35,5% (Tabla 3).

Al estimar la concordancia de riesgo alto en las tres escalas se observaron rangos <0,2 en las comparaciones de todas las escalas, lo que evidenció una pobre concordancia (Tabla 4). En específico, al evaluar la concordancia de riesgo bajo comparando la escala Framingham con la REGICOR se obtuvo un k=0,4356 (IC95%: 0,2675-0,6036); al comparar Framingham con ACC/AHA se obtuvo un k=0,3069 (IC95%: 0,1831-0,4303), y al comparar REGICOR con ACC/AHA se obtuvo un k=0,4791 (IC95%: 0,33120,6270), siendo todas las concordancias de fuerza moderada (Tabla 5). Finalmente, al evaluar la concordancia de riesgo intermedio/moderado entre las escalas Framingham y REGICOR, se obtuvo un k=0,3423 (IC95%: 0,1753-0,5093), evidenciando también una fuerza de concordancia moderada (Tabla 6).

Discusión

La patología cardiovascular es la primera causa de muerte en el mundo: según la OMS, citada por Roglic², cerca de 18 millones de personas pierden la vida cada año a causa de esta entidad, lo cual ha motivado a ampliar y fortalecer el conocimiento acerca de los factores de riesgo para presentar alguna enfermedad de este grupo e implementar estrategias como la estratificación de riesgo para impactar de manera temprana en los pacientes y así obtener mejores desenlaces clínicos.

En 2016 se publicó un estudio que analizó diferentes factores de riesgo para la carga mundial de enfermedades, entre ellas la diabetes, y evidenció el alto impacto de estas variables en distintas patologías, encontrando que algunos de los factores modificables como consumo de tabaco, dieta rica en sodio, ingesta excesiva de alcohol y ejercicio físico limitado estuvieron presentes en el 90% de los pacientes con patología cardiovascular¹⁵.

Las investigaciones para encontrar la relación entre las escalas de valoración de riesgo cardiovascular se han realizado alrededor del mundo, un ejemplo de estos estudios es el de Gil-Guillen et al¹⁶ donde se encontró una concordancia moderada para riesgo alto, lo cual difiere de los hallazgos encontrados en la presente investigación posiblemente debido a la población escogida en el estudio español, que incluyó pacientes sin enfermedad cardiovascular establecida; no obstante, allí se describió una mediana de IMC en 25,9, similar a lo aquí reportado.

Posteriormente, Muñoz et al.¹⁷ estimaron la concordancia entre los modelos de SCORE, Framingham y AHA/CC en una población colombiana y encontraron niveles de colesterol séricos >200 mg/dL en el 78% de las mujeres estudiadas, algo ligeramente distinto a lo encontrado en la población aquí analizada, donde la mediana fue inferior a este valor; los resultados también contrastan respecto a los triglicéridos, pues en dicho estudio los niveles reportados fueron >150 mg/dL en el 39% de la población. Se debe tener en cuenta que solo el 6% de las mujeres incluidas en el estudio de Muñoz et al.¹⁷ tenían diagnóstico de diabetes mellitus sin hacer discrepancia en el tipo. De igual forma, es imprescindible hacer énfasis en el hallazgo de pacientes fumadores de dicho estudio ya que es similar al de la presente investigación; esto cobra relevancia cuando se conoce la alta asociación del tabaquismo con la patología cardiovascular y los 7,2 millones de vidas que cobra cada año.

La mediana de edad encontrada en la población del presente estudio se encuentra en el mismo rango que la reportada por Muñoz et al.¹¹ y Strom-Williams et al.¹⁸.

La hemoglobina glicosilada es una de las variables paraclínicas más importantes en la evaluación de los pacientes con DM2. En Croacia, Sekerija et al.¹⁹ enrolaron 8.775 pacientes con DM2, de los cuales 4.197 eran mujeres, e identificaron un mediana de hemoglobina glicosilada en el 7,05% de este grupo, hallazgo que coincide con lo reportado en el presente estudio y describe un control metabólico aceptable en población femenina con DM2. Cabe resaltar que en el estudio realizado en Croacia se encontró un mejor control metabólico en pacientes masculinos¹⁹.

Es importante resaltar que en los estudios de concordancia de escalas de riesgo cardiovascular realizados en Colombia no se ha descrito el tiempo de ejercicio diario que realiza cada paciente, a pesar de ser este uno de los factores de riesgo más relevantes en esta entidad; por otra parte, no hay ninguna descripción del estrato socioeconómico de los pacientes, con lo que se podría definir la relación de estas patologías con los rangos salariales en Colombia, siendo esto un dato útil en la evaluación de cada paciente.

En diversos estudios^20,21 realizados en Latinoamérica se ha encontrado pobre concordancia entre las escalas utilizadas para evaluar riesgo cardiovascular, pero específicamente en Colombia no hay investigaciones donde se valore la concordancia de estas ayudas de estratificación de riesgo directamente en mujeres con DM2, lo cual se ve reflejado directamente en la toma de decisiones sobre esta población.

Conclusiones

En el presente estudio se observó una baja concordancia para riesgo cardiovascular alto al comparar las escalas Framingham, SCORE/REGICOR y ACC/AHA en mujeres colombianas con DM2; por el contrario, se evidenció una concordancia moderada cuando se evaluaron estas mismas escalas para riesgo cardiovascular bajo. La edad y el colesterol total fueron los valores que más afectaron la variación entre la escala de riesgo en comparación.