Spanish (pdf)
Article in xml format
Article references
Automatic translation
Send this article by e-mail
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
Introducción
La infección por el coronavirus SARS-CoV-2, de reciente aparición, ha tenido una rápida propagación mundial, por lo que en menos de tres meses fue declarada pandemia por la Organización Mundial de la Salud1. A mediados de junio se han reportado 8,' millones de casos con una letalidad estimada de 5,4%2. Para esta misma fecha en Colombia la enfermedad supera los 55.000 casos con 1.864 fallecidos, de los cuales en población menor de 18 años se han reportado 6.884 pacientes con COVID-19 y nueve casos fatales3.
Si bien durante la pandemia las cifras se han mantenido bajas respecto a los adultos, la población pediátrica es considerada un grupo especial, por lo que es necesario continuar con medidas preventivas. La infección por SARS-CoV-2 en esta población ha sido reportada entre 0,9 y 12,3%, con mediana de incubación de 8 días4-6. Los principales síntomas reportados incluyen fiebre (58,3%), tos (75%), dolor de garganta (5%), secreción nasal y estornudos (5%) y síntomas gastrointestinales (33%)7. Además, un niño con neumonía grave por SARS-CoV-2 presentó linfocitosis (CD3+, CD8+)8. El 83% de los pacientes pediátricos tenían tomografía anormal que incluía infiltrados locales asimétricos y opacidad en vidrio esmerilado5.
Se han descrito cinco estadios de la enfermedad: asintomática, leve, moderada, grave y crítica9,10. En el estudio de Dong et al., que incluyó población pediátrica, se reportó que el 94,'% de los niños cursó entre asintomático y moderado11.
Aunque no es clara la fisiopatología de la COVID-19, la información disponible respecto a las cifras de contagio y las complicaciones de la enfermedad ha permitido sugerir que la presentación de la infección por SARS-CoV-2 es más leve en esta población en comparación con los adultos12. Algunas de las explicaciones dadas se atribuyen a una menor susceptibilidad a infecciones clínicamente evidentes y menor exposición al virus11,13. Sin embargo, la inmadurez del sistema inmune y la susceptibilidad especial por los virus respiratorios podrían explicar la mayor frecuencia y gravedad en niños más pequeños14. Otros autores sugieren un subregistro de casos, debido al manejo en casa para el resfriado común, que resuelve sin requerir atención médica15.
En Colombia, la Asociación Colombiana de Infectología (ACIN) ha generado los lineamientos generales de prevención, diagnóstico y manejo de la enfermedad COVID-19; sin embargo, hasta ahora no se han establecido en población pediátrica con enfermedad renal crónica en todo su espectro9, a pesar de que en el año 2019 se reportaron 982 nuevos casos, alcanzando una cifra de L588 casos de ERC en pediatría16.
Por lo tanto, la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (Aconepe) y la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial17, comprometidas con los pacientes con enfermedad renal en Colombia, buscan formular y divulgar recomendaciones informadas en evidencia sobre la prevención, el diagnóstico y el manejo de la infección por SARS-CoV-2 o enfermedad de COVID-19 en pacientes pediátricos con enfermedad renal o que cursen con lesión renal aguda asociada a COVID-19. Dado el aumento vertiginoso de nueva información y la dinámica social cambiante, es necesaria la actualización de las recomendaciones para el manejo de esta enfermedad en la población pediátrica con enfermedad renal.
Metodología
El equipo coordinador de pediatría y un equipo de expertos en nefrología pediátrica del país priorizaron las preguntas de interés, las cuales se resolvieron a través de una revisión rápida de literatura, consultando sociedades científicas, sitios oficiales de desarrolladores de guías de práctica clínica (GPC) y bases de datos Pubmed, Embase. Los términos empleados en las búsquedas fueron pediatric, child, renal disease, kidney disease, SARS-CoV-2, COVID.
La calidad de los estudios fue realizada por la coordinación metodológica, aplicando las herramientas AGREE II para guías de práctica clínica, AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y meta-análisis, RoB para ensayos clínicos, New Castle Otawa para estudios observacionales (cohortes o casos y controles) y herramienta Joanna Briggs Institute para series de casos o reportes de caso. Otros tipos de documentos fueron considerados de acuerdo con su pertinencia para resolver las preguntas. La evaluación de calidad por cada documento incluido se presenta en el anexo A.
Los resultados de las búsquedas se presentan como resumen de evidencia siguiendo recomendaciones del Joanna Briggs Institute18 y son el insumo para la generación de las recomendaciones preliminares a cargo del comité coordinador y la coordinación metodológica. Las recomendaciones se divulgaron entre expertos clínicos en nefrología pediátrica.
El colectivo fue consultado entre el 05 y el 11 de junio de 2020, a través de una herramienta en línea. Los expertos manifestaron su acuerdo o desacuerdo por cada recomendación preliminar e incluso observaciones y justificación del desacuerdo. El acuerdo se definió para cada recomendación como al menos 70% de aprobación entre el total de personas que respondieron a dicha recomendación.
Aunque se contempló desarrollar consenso a través del método Delphi modificado, no hubo necesidad de pasar a sesión virtual de consenso, puesto que todas las recomendaciones superaron el umbral de acuerdo en la consulta en línea. Los resultados se presentan en el anexo B.
El colectivo experto declaró el conflicto de interés a través de un formato diseñado para este fin. Para el análisis de la consulta se tuvo en cuenta 19 expertos clínicos, que enviaron su declaración de conflicto de interés. Además, el comité metodológico analizó el conflicto declarado y su potencial efecto en las respuestas emitidas para garantizar la transparencia del consenso.
La fuerza de las recomendaciones es graduada por parte del comité directivo y metodológico en dos categorías: Fuerte y Débil. Se consideró calidad de evidencia, balance de riesgos-beneficios, consumo de recursos o disponibilidad en el contexto y las observaciones emitidas por el colectivo experto. Una recomendación fuerte fue definida cuando los clínicos consideraban que la conducta promovida debía ser implementada en la mayor parte de los pacientes. Mientras que una recomendación débil implica que los expertos clínicos reconocen disponibilidad de otras opciones apropiadas para distintos pacientes y, en este caso, el paciente deberá ser orientado a alcanzar la decisión basada en sus preferencias.
Lesión renal aguda y COVID-19
En general, es baja la frecuencia de presentación de LRA en el paciente pediátrico con COVID-19. De los casos reportados en esta población, Chen et al. informaron de un paciente que cursó con esta complicación dentro de un cuadro grave de COVID-1919. En el estudio de Li et al. se reportó un caso de LRA entre 40 niños con SARS-CoV-28.
Curso clínico
¿Cuáles son los principales hallazgos clínicos y de laboratorio que sugieren compromiso renal en pacientes pediátricos con COVID-19?
El Instituto Nacional de Salud de Reino Unido sugiere usar los criterios de KDIGO para identificar LRA y monitorizar los cambios de creatinina sérica y el gasto urinario en pacientes con COVID-19. Dentro del seguimiento regular también proponen incluir electrolitos (sodio y potasio), urea y bicarbonato, al menos una vez cada 48 horas e idealmente cada día, como medida de prevención de la alteración de la volemia20.
Según los criterios KDIGO-AKIN validados para la población pediátrica, la LRA se define como el aumento de la creatinina sérica por encima de 0,3 mg/dl en 48 horas a pesar de adecuada reanimación, un aumento de más del 50% respecto al valor de base en los últimos 7 días o volumen de orina menor a 0,5 ml/kg/hora durante 8 horas21.
Li et al. encontraron que niños con promedio de edad de 5,09 años (SD 4,71) y COVID-19 tenían una mediana de creatinina sérica de 0,34 mg/dl, mientras que para niños con otro virus respiratorio esta fue de 0,27 mg/dl (30 ?mol/l versus 24 ?mol/l) 8. En la serie de casos de Wang et al. la creatinina sérica aumentó en el '5% de los casos entre los días 2 y 9 de COVID-1919. Otros autores sugieren que la presencia de albuminuria y hematuria y el aislamiento de ARN viral en orina son marcadores de daño renal22.
Recomendaciones
En población pediátrica, se sugiere emplear la definición de LRA como el aumento de la creatinina sérica por encima de 0,3 mg/dl en 48 horas a pesar de una adecuada reanimación o un aumento de más del 50% respecto al valor de base en los últimos 7 días o un volumen de orina menor a 0,5 ml/kg/hora durante 8 horas, según la validación de los criterios KDIGO-AKIN para esta población.
Fuerte a favor
Se recomienda realizar seguimiento de creatinina en suero, hematuria y proteinuria (microalbuminuria) en población pediátrica con COVID-19 grave o severo.
Fuerte a favor
Se recomienda realizar seguimiento de electrolitos (sodio, potasio, fósforo), ácido úrico, urea y bicarbonato, al menos una vez cada 48 horas e idealmente cada día como medida de prevención de hipovolemia.
Débil a favor
¿Cuál es la frecuencia y los principales factores de riesgo en pacientes pediátricos para presentar lesión renal aguda y complicaciones renales asociadas a la infección por COVID-19?
En la serie de casos de pacientes con ERC se reportó un caso de LRA entre ' 6 pacientes pediátricos23. No se encontró información específica de factores de riesgo asociados a LRA en pacientes pediátricos, posiblemente debido a que la presentación de COVID-19 en niños es un evento de baja frecuencia. Se ha reportado una tasa de hospitalización entre el 5,7 y el 20% y requerimiento de UCIP entre el 0,6 y el 2%, con una mortalidad hospitalaria del 4,2%, cifra mucho mayor que la reportada en otras series. De los pacientes hospitalizados al menos un 15% corresponde a menores de un año, mientras que los mayores de 15 años requieren cuidado crítico en mayor proporción (66%)24. Los pacientes pediátricos cursan con presentaciones graves y severas que podrían tener como complicación LRA4, la cual se reportó en un paciente entre ' 065 niños incluidos en la revisión de Castagnoli et al. 23. Los pacientes pediátricos en diálisis, deben ser clasificados como de alto riesgo para contraer la enfermedad, incluso en forma intrahospitalaria, ya que en ellos se conjugan diferentes mecanismos como el inmunocompromiso, la uremia, la malnutrición secundaria y la terapia inmunosupresora; el frecuente contacto con trabajadores de salud y otros pacientes en las unidades renales; la presencia de familiares y pacientes durante las diálisis, y la falta de adherencia a las medidas de prevención25.
Soporte renal
Si bien es baja la frecuencia de LRA en pacientes pediátricos con COVID-19, los casos reportados con esta complicación de la enfermedad requirieron terapia de soporte renal (TSR).
¿Cuándo iniciar soporte renal en el paciente pediátrico críticamente enfermo con lesión renal aguda por COVID-19?
En el reporte de Melgosa et al. se informa de un caso de LRA en paciente pediátrico con ERC que no requirió soporte renal23. La información al respecto es escasa; sin embargo, en una entrevista la Dra. Vijayan declara que las indicaciones para soporte renal en pacientes con LRA, independientemente de la etiología, son hipercalemia, sobrecarga de volumen, acidosis metabólica, manifestaciones urémicas como encefalopatía urémica o pericarditis y oligoanuria26.
Recomendaciones
Se recomienda que el nefrólogo pediatra determine la necesidad, el momento y la modalidad del reemplazo renal evaluando cada paciente de manera aislada basado en los estándares de soporte renal vigente.
Fuerte a favor
Se recomienda considerar las indicaciones habituales de soporte renal para pacientes con COVID-19.
Fuerte a favor
Se recomienda el inicio de TSR en pacientes con LRA con COVID-19 con complicaciones como hiperpotasemia, acidemia metabólica, sobrecarga de volumen y manifestaciones urémicas.
Fuerte a favor
Se sugiere iniciar TSR en pacientes COVID-19 con LRA estadio 3 según criterios KDIGO-AKIN, considerando el contexto clínico más amplio: como la presencia de afecciones modificables con la terapia y las tendencias de los laboratorios, más allá de un valor de creatinina o BUN.
Fuerte a favor
¿Cuál es el desempeño y la indicación de las modalidades de terapia de soporte renal en el paciente pediátrico con COVID-19 y lesión renal aguda?
La experiencia reportada de la unidad renal de Seattle en Estados Unidos sugiere el uso de modalidades de soporte renal, como terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) o diálisis lenta de baja eficiencia para pacientes que están críticamente enfermos sin tolerancia a hemodiálisis intermitente convencional, basados en la agudeza de la enfermedad. De igual manera, insta a considerar la experiencia de las instituciones con las modalidades disponibles en el contexto22.
Las TSR en el paciente pediátrico se han sugerido en casos que cursen con LRA, disfunción orgánica múltiple, sobrecarga de volumen, y desequilibrio hidroelectrolítico y ácido-base que amenazan la vida del niño. Las modalidades sugeridas incluyen la terapia de reemplazo renal continuo (TRRC) como la hemofiltración venovenosa continua (CVVH), la hemodiafiltración venovenosa continua (CVVHDF) y las terapias intermitentes prolongadas (TRRIP). Cuando los pacientes cursen además con lesión hepática, el intercambio de plasma también podría ser considerado26,27.
Para los casos graves sospechosos o confirmados de COVID-19 que requieren soporte renal debido a síndrome de disfunción orgánica múltiple se sugiere inicio de TRRC a tasas de flujo entre 40 y 50 ml/kg/h durante 10 horas o inicio de diálisis peritoneal14,22.
En el estudio de Shekerdemian et al. se reportó la necesidad de terapia extracorpórea en seis niños (12,5%) que ingresaron a la unidad de cuidado intensivo con enfermedad COVID-19 grave. No se requirió terapia de reemplazo renal continua24.
Recomendaciones
Se recomienda que el nefrólogo determine la necesidad, el momento y la modalidad del reemplazo renal evaluando cada paciente de manera aislada basado en los estándares de soporte renal vigente.
Fuerte a favor
Se recomienda considerar las indicaciones habituales de soporte renal para pacientes con COVID-19.
Fuerte a favor
Se recomienda el inicio de TSR en el paciente con LRA con COVID-19 y complicaciones como hiperpotasemia, acidemia metabólica, sobrecarga de volumen y manifestaciones urémicas.
Fuerte a favor
Se recomienda la terapia de reemplazo renal continua (TRRC) o terapia de reemplazo renal intermitente prolongada (TRRIP) en el manejo de pacientes con LRA y COVID-19, de acuerdo con la experiencia de la institución y la disponibilidad.
Fuerte a favor
Se recomienda en pediatría utilizar flujos sanguíneos (5 ml/kg/min), máximo entre 120 y 150 cc/min.
Débil a favor
Se sugiere el inicio de TRRC a tasas de flujo entre 40 y 50 ml/kg/h durante 10 horas o el inicio de diálisis peritoneal de preferencia automatizada, en caso de no disponer de TRRC, en pacientes graves con síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Débil a favor
Se recomienda en pacientes pediátricos con peso menor que 8 kg, con limitación para accesos vasculares y/o contraindicación de TSR (TRRC-HDI), sin disponibilidad del recurso, el uso de la diálisis peritoneal aguda como alternativa de TSR.
Fuerte a favor
Se recomienda que la implantación de catéter peritoneal o de hemodiálisis en población pediátrica sea realizada por el personal más experimentado en dicho procedimiento para prevenir y manejar complicaciones potenciales.
Fuerte a favor
Se recomienda que en pacientes pediátricos con peso corporal menor a 3 kg con LRA por COVID-19 se prefiera el uso de diálisis peritoneal aguda.
Fuerte a favor
Se sugiere usar protocolo de anticoagulación con citratos como estrategia de primera línea en la prevención de coagulación del circuito, de acuerdo con la experiencia de cada centro y su disponibilidad.
Fuerte a favor
Pronóstico
Los resultados de pacientes pediátricos con COVID-19 en general son buenos, dado que la mayoría de los casos se presentan en estadios leves y moderados y resuelven con manejo convencional en un par de semanas. El 7,4% de los casos tiene presentación grave y severa de la enfermedad; entre el 5,7 y 20% requieren hospitalización o UCI6. Un caso cursó con complicaciones por choque séptico y lesión renal que requirió soporte vital, recuperándose satisfactoriamente23,24.
¿Cuál es la mortalidad y qué factores se asocian a complicaciones o compromiso renal asociado a la infección por COVID-19?
Los desenlaces reportados incluyen progresión de COVID-19 a estadios graves o severos, mortalidad, falla multiorgánica, para los cuales se ha sugerido potencial asociación con interleuquina-10 (IL-10), incrementos de creatin-kinasa y dímero-D8,15,24.
A pesar de que la información es consistente en términos de presentaciones leves en pediatría, se ha reportado que la infección por SARS-CoV-2 en población infantil es más grave en niños más pequeños, aunque el punto de corte no está claramente definido. Algunos autores consideran que menores de 3 años tienen mayor posibilidad de tener enfermedad grave, mientras que otros sugieren que son los menores de un año, puesto que el '5% de los casos de COVID-19 se presentan en esta edad6,7,9.
Al igual que en los adultos, se ha descrito que la comorbilidad tiene un papel pronóstico en el desenlace del paciente. Las comorbilidades descritas en niños incluyen enfermedad renal, cardiopatía congénita, hipoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades neuromusculares, desnutrición grave, anemia, hemoglobinopatías, inmunodeficiencia congénita o adquirida y obesidad; estas han sido descritas como factores de riesgo de progresión a COVID-19 grave, cuyo resultado puede ser choque séptico y disfunción multiorgánica7,9,24.
La mortalidad en población infantil es muy baja: en un reporte ocurrió una muerte entre 2143 niños con COVID-1911; en otro reporte, este desenlace ocurrió en el 4% de los pacientes ingresados en unidad de cuidado intensivo (n=2) 24.
Recomendaciones
Se sugiere considerar creatin-kinasa, dímero-D, ferritina y citoquinas (IL-'0, IL-6) como marcadores de pronóstico en niños con COVID-19, según la disponibilidad.
Fuerte a favor
Se sugiere realizar seguimiento de creatin-kinasa, dímero-D, ferritina y citoquinas (IL-'0, IL-6) en niños en estadio moderado a severo de COVID-19, de acuerdo con la disponibilidad.
Fuerte a favor
Se recomienda considerar la edad y comorbilidades como enfermedad renal, cardiopatía congénita, hipoplasia pulmonar, enfermedad pulmonar crónica, enfermedades neuromusculares, desnutrición grave, anemia, hemoglobinopatías, inmunodeficiencia congénita o adquirida, cáncer y obesidad, como factores de riesgo de progresión a COVID-19 grave.
Fuerte a favor
Enfermedad renal crónica (ERC) y COVID-19
En el año 2018 en Colombia había 3120 casos de enfermedad renal en niños, según la Cuenta de Alto Costo28. La enfermedad renal en sí misma es considerada un factor de riesgo para infección por SARS-CoV-2, dado que el requerimiento de terapias de soporte renal limita el cumplimiento de medidas de aislamiento; además porque el principal contagio se ha establecido a través de cuidadores y familiares, y el aislamiento de los niños es de cierta manera más difícil14.
Factores de riesgo
¿Cuál es la frecuencia y los factores de riesgos asociados a la infección por COVID-19 en pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica?
Es escasa la información de COVID-19 en el paciente pediátrico con ERC; sin embargo, se ha descrito que la presencia de comorbilidades, el estado de inmunocompromiso, la asistencia rutinaria a instituciones de salud, la necesidad de acompañante durante la TSR y la baja adherencia a medidas de prevención pueden ser factores de riesgo de infección por SARS-CoV-214. Respecto al estado de inmunosupresión se sugirió la estratificación en tres grupos de riesgo, teniendo en cuenta la individualidad del paciente: su edad y la comorbilidad general, la inmunosupresión actual y pasada y las manifestaciones clínicas previas de susceptibilidad a la infección; se dan recomendaciones de medidas preventivas29.
Recomendaciones
Se recomienda considerar la enfermedad renal y la terapia de soporte renal como factores de riesgo para COVID-19 en población pediátrica.
Fuerte a favor
Se recomienda considerar el estado de inmuno-supresión y seguir las pautas internacionales de estratificación del riesgo de COVID-19 en población pediátrica con ERC inmuno-comprometida.
Fuerte a favor
Curso clínico
¿Cuál es el comportamiento clínico en los pacientes pediátricos asociado a la infección por COVID-19 con enfermedad renal crónica?
Es escasa la información al respecto. En la serie de casos de Melgosa et al. se reportaron 16 pacientes pediátricos con enfermedad renal previa. El 19% fueron sintomáticos, los demás cursaron con tos y rinorrea (62,5%), fiebre (50%) y síntomas gastrointestinales (25%). Cuatro casos presentaron linfopenia y en todos los pacientes los hallazgos de imágenes pulmonares fueron típicos, incluyendo infiltrados difusos o focalizados. El 37% de los niños que requirieron hospitalización presentaron LRA por baja ingesta de líquidos. Todos los pacientes tuvieron buen pronóstico23.
Recomendaciones
Pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica parecen cursar con infección por SARS-CoV-2 de manera semejante a niños de la población general.
Fuerte a favor
Se sugiere realizar vigilancia de líquidos para prevenir complicaciones de la enfermedad.
Fuerte a favor
Se sugiere remitir el paciente pediátrico a servicio de urgencias en caso de presentar fiebre sin causa aparente, para diagnóstico y manejo temprano de COVID-19.
Débil a favor
¿Qué recomendaciones de bioseguridad en general se deben tener en cuenta ante la pandemia por COVID-19 en las unidades de diálisis pediátrica?
En general las medidas de prevención orientadas a evitar el contagio por SARS-CoV-2 en unidades de diálisis pediátricas son las mismas consignadas en el capítulo I de este documento. Sin embargo, vale la pena rescatar información específica para esta población. Algunos autores sugieren evitar el uso de respiradores N95 puesto que podrían generar hipoxia en los niños; la terapia de soporte renal y las máquinas, idealmente, deberían ser las mismas en cada sesión de diálisis. Deben mantenerse medidas de aislamiento de al menos un metro en todas las direcciones, se debe evitar el contacto entre niños durante la diálisis (las cortinas podrían ser útiles); debido a que el potencial modo de contagio de esta población es a través de familiares o cuidadores, es necesario que el acompañante a las unidades de diálisis sea fijo y, ante sospecha o confirmación de COVID-19, estas personas deban aislarse de los niños14,29.
Recomendaciones
Se recomienda implementar las medidas preventivas de infección por SARS-CoV-2 presentadas en el capítulo I.
Fuerte a favor
Se recomienda evitar el uso de respiradores N95 en población pediátrica por riesgo de hipoxia.
Débil a favor
Se recomienda continuar la modalidad de soporte renal instaurada para pacientes pediátricos con ERC.
Fuerte a favor
Se recomienda mantener la distancia entre pacientes en diálisis de al menos un metro en todas las direcciones.
Fuerte a favor
Se recomienda realizar las diálisis de pacientes pediátricos con ERC sospechosos o confirmados con COVID-19 en áreas aisladas o en los últimos turnos.
Fuerte a favor
Se recomienda que el acompañante a las TSR sea fijo.
Fuerte a favor
Se recomienda que familiares o cuidadores con sospecha o confirmación de COVID-19 se aíslen de los niños con ERC.
Fuerte a favor
¿Cuál es la mortalidad y qué factores se asocian a esta o a una evolución grave en los pacientes pediátricos con enfermedad renal crónica asociada a la infección por COVID-19?
La mortalidad por COVID-19 en población pediátrica es un evento raro. En pacientes menores de '8 años con ERC estadio 5 se ha descrito que comorbilidades crónicas como enfermedad pulmonar, infección, medicación con inmunosupresores y terapia de soporte renal con diálisis inciden en los desenlaces de estos pacientes14.
¿Cuáles son las recomendaciones que se deben tener en cuenta con relación a la continuidad o ajustes del tratamiento farmacológico rutinario en pacientes pediátricos con ERC por una glomerulopatía, según el curso de síntomas le-ves-moderados-severos por enfermedad COVID-19?
La información disponible respecto al manejo farmacológico rutinario de pacientes con ERC durante el curso de la pandemia por SARS-CoV-2 es controvertida. En el caso de pacientes con infección por SARS-CoV-2 se sugiere considerar la suspensión o modificación transitoria de esquemas con micofenolato mofetilo, micofenolato sódico, azatioprina, ciclofosfamida (oral e intravenosa), ciclosporina, tacrolimus y rituximab29. La suspensión de micofenolato mofetilo o la azatioprina se ha sugerido también en pacientes con remisión de la enfermedad de por lo menos 12 meses30.
En el reporte de Melgosa et al. el 56% de los pacientes con SARS-CoV-2 leve tenían esquemas de inmunosupresión crónica, en quienes se consideró la suspensión (micofenolato, azatioprina) o modificación de la terapia (micofenolato, tacrolimus). El everolimus no fe modificado23.
Los aspectos a considerar como modificables dependen de características del paciente y el tipo de medicamento. La vía de administración, la dosis y la frecuencia de administración son aspectos de la terapia que podrían ser susceptibles de modificación para evitar exposición del paciente a instituciones hospitalarias; sin embargo, la información disponible sugiere que la decisión de continuar, modificar o suspender la terapia de inmunosupresión sea evaluada de cara al riesgo-beneficio, informando al paciente el impacto potencial de la decisión tomada30.
Para pacientes en esquemas de inmunosupresión asintomáticos sin sospecha de COVID-19, la información disponible sugiere mantener tratamientos instaurados y seguir protocolos habituales29, y para aquellos con alto riesgo de progresión a ERC estadio 5 sin terapia inmunosupresora se ha recomendado su inicio30.
Los pacientes programados para tratamientos intravenosos con metilprednisolona se podrían pasar a altas dosis de prednisona oral o metilprednisolona oral. En casos de remisión prolongada de la enfermedad con esteroides a dosis bajas y en días alternos, se sugiere suspensión; de lo contrario, podría ser titulada la dosis cada dos semanas. Ante la necesidad de hospitalización, algunos autores respaldan las dosis de estrés de corticoesteroides cuando los pacientes se encuentran en un régimen de esteroides a largo plazo30.
Recomendaciones
Se sugiere mantener tratamientos instaurados y seguir protocolos habituales en pacientes asintomáticos, sin sospecha de COVID-19, que se encuentren en esquemas de inmunosupresión.
Fuerte a favor
En caso de paciente con infección por SARS-CoV-2 se sugiere considerar la suspensión o modificación transitoria de esquemas con antimetabolitos, teniendo en cuenta el potencial riesgo-beneficio de la decisión, la edad del paciente, el estado actual de salud, el esquema instaurado y el acceso a la terapia.
Fuerte a favor
Se recomienda informar al paciente y su familia, la decisión de suspensión o modificación del tratamiento y el impacto potencial.
Fuerte a favor
Se sugiere que los pacientes en tratamientos intravenosos con metilprednisolona pasen a altas dosis de prednisona oral o metilprednisolona oral.
Fuerte a favor
Tratamiento COVID-19
Actualmente no existe un medicamento para el tratamiento de COVID-19. La eficacia y seguridad de medicamentos con potencial efecto sobre esta enfermedad están siendo explorados. En general, el manejo sugerido para COVID-19 hasta ahora incluía antiviral y antimalárico independientemente de la población31.
Publicaciones recientes de estudios observacionales y resultados preliminares de ensayos clínicos han llamado la atención sobre el perfil de seguridad de medicamentos usados en COVID-19, dada la presentación de eventos adversos de terapias con hidroxicloroquina, azitromicina y lopinavir/ritonavir32,33. Dentro de los reportes de eventos adversos serios en población adulta se encuentran la prolongación del intervalo QT y el riesgo de paro cardiaco34,35.
Basada en últimos hallazgos de seguridad de hidroxicloroquina, la Organización Mundial de la Salud, el 27 de mayo de 2020, suspendió temporalmente el brazo de tratamiento con este medicamento en el ensayo clínico solidario36.
¿Cuáles son las dosis de los medicamentos utilizados para el tratamiento de COVID-19 en pacientes pediátricos en terapia de reemplazo renal (diálisis peritoneal/hemodiálisis)?
Las terapias reportadas para el manejo de COVID-19 en población pediátrica incluyen hidroxicloroquina, azitromicina, remdesivir, tocilizumab, oseltamivir, interferón, glucocorticoides e inmunoglobulinas15,24,37. En población pediátrica con enfermedad renal se ha reportado el uso de hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir, el cual fue suspendido por eventos gastrointestinales secundarios23. No se encontró información de dosificación en la población de interés.
Recomendaciones
Se recomienda que el nefrólogo pediatra, en conjunto con la especialidad tratante, evalúe la necesidad de modificación de la dosificación de esquemas de manejo de COVID-19 en niños con ERC.
Fuerte a favor
Se recomienda tener precaución en la prescripción de lopinavir/ritonavir en paciente con ERC con COVID-19, teniendo en cuenta potenciales eventos adversos asociados.
Fuerte a favor
No se recomienda el tratamiento con hidroxicloroquina como terapia para COVID-19.
Fuerte en contra
Se recomienda limitar el uso de medicamentos nefrotóxicos en el manejo de paciente con COVID-19. En caso de ser necesario, ajustar la dosis según la tasa de filtración glomerular.
Fuerte a favor
Vitamina D
¿Está justificada la suplementación de vitamina D a todos los pacientes con enfermedad renal crónica ante la pandemia COVID-19?
Se ha sugerido que la vitamina D puede influir en los desenlaces por SARS-CoV-2 en pacientes con ERC, teniendo en cuenta hallazgos reportados para pacientes en condiciones críticas con deficiencia de la vitamina38,39. Sin embargo, la evidencia en el contexto de la epidemia por COVID-19 es escasa.
