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Introducción
La enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) y el coronavirus del síndrome respiratorio agudo severo tipo 2 (SARS-CoV-2) han aumentado de manera progresiva en Colombia desde que se registró el primer caso en marzo de 2020, pero en el país aún no se conoce el comportamiento de esta condición en pacientes con trasplante de órgano sólido.
Los pacientes trasplantados tienen un alto riesgo de morbimortalidad relacionado con la infección en general, sin embargo no es claro el comportamiento clínico, los desenlaces ni las medidas específicas de manejo cuando se presenta infección por SARS-CoV-2 en esta población.
Dado este panorama, el objetivo del presente artículo fue generar recomendaciones respecto al abordaje de pacientes que serán sometidos a trasplante de riñón y sus donantes. Estas recomendaciones también tienen en cuenta a quienes ya se les realizó un trasplante renal funcional y están en riesgo, son sospechosos y/o tienen COVID-19 en cualquiera de sus espectros. Para la elaboración de este documento se realizó un consenso de expertos y se consultó la literatura disponible sobre experiencias reportadas a nivel mundial respecto al tema.
1. ¿Cuál es la frecuencia de presentación de COVID-19 y SARS-CoV-2 en pacientes con trasplante de órgano sólido?
El COVID-19 plantea desafíos para todos los sistemas de salud del mundo, por lo que el enfoque terapéutico aún se debate y los datos sobre subgrupos de pacientes de alto riesgo son escasos.
En Italia, por ejemplo, entre el 21 de febrero y el 22 de marzo de 2020 se registraron 146 pacientes trasplantados con COVID-19 y 73 en lista de espera también con diagnóstico de esta enfermedad, los cuales tuvieron una prevalencia de 0,37 % y 0,86 %, respectivamente1.
Por su parte, el registro de la Sociedad Española de Nefrología reportó 1.314 pacientes con COVID-19 en terapia renal sustitutiva, 63 % en hemodiálisis, 33 % trasplantados y 4 % en diálisis peritoneal2.
En este sentido, y dado que no existen datos suficientes para establecer el riesgo de adquirir COVID-19 en receptores de trasplante renal en comparación con la población general, se sugiere seguir las siguientes recomendaciones generales.
Recomendaciones
Diligenciar las bases de datos nacionales para caracterizar la infección por COVID-19 y SARS-CoV-2 en los pacientes trasplantados en el país teniendo en cuenta las definiciones de caso probable y caso confirmado.
Notificar todos los casos de pacientes trasplantados con COVID-19 a su grupo de seguimiento de trasplante.
Hacer un registro de los pacientes con trasplante renal y COVID-19 en Colombia en el siguiente formulario de la asociación colombiana de nefrología: https://docs.google.com/forms/d/1xieaUMh9xe7gVr-71DZgF5LN8oZr0E_1PnsQHd44X7Q/prefill.
2. ¿Cuál es el riesgo de mortalidad por COVID-19 en pacientes con trasplante renal?
Por tratarse de una enfermedad nueva, la información sobre COVID-19 es limitada. Según las recomendaciones del Consenso Colombiano de Infectología, los principales factores asociados con mayor riesgo de progresión de la enfermedad y muerte son edad mayor de 60 años (OR: 8,5 IC95 %: 1,6-44,8), tabaquismo (OR: 14,2 IC95 %; 1,5-25) y falla respiratoria (OR: 8,7 IC95 %: 1,9-40)1. Además, la letalidad es mayor entre las personas con condiciones de comorbilidad preexistente: 10,5 % en enfermedades cardiovasculares, 7,3 % en diabetes mellitus, 6,3 % en enfermedades respiratorias crónicas, 6,0 % en hipertensión arterial y 5,6 % en cáncer3. Por su parte, el Centro de Control y Prevención de Enfermedades incluye además a las personas inmunocomprometidas y menciona algunas condiciones de riesgo como trasplante de órgano sólido o médula ósea, inmunodeficiencias, infección por virus de la inmunodeficiencia humana no controlada y uso prolongado de corticoides u otra medicación que debilite el sistema inmune4.
Hasta el momento, con los datos informados, los requerimientos de hospitalización y ventilación mecánica, así como los casos de muerte y lesión renal aguda, podrían ser mayores en trasplantados renales en comparación con la población general. Al 8 de agosto de 2020, la Sociedad Española de Nefrología2 había registrado los datos de 1.765 pacientes en tratamiento renal sustitutivo contagiados con COVID-19. La modalidad de tratamiento renal sustitutivo más representada en estos pacientes es la hemodiálisis en centro (64,5 %), seguida de trasplante (32 %) y con menor frecuencia diálisis peritoneal (3,2 %). Hasta la fecha mencionada habían fallecido 460 pacientes (26,1 % del total de casos registrados en tratamiento renal sustituvo), los cuales representaban el 27,3 % de los sujetos en hemodiálisis, el 23,9 % de los trasplantados renales y el 21,4 % de aquellos en diálisis peritoneal2.
Fernández-Ruiz et al.5 reportaron la experiencia de 18 receptores de trasplante de órgano sólido diagnosticados con COVID-19 (riñón 44,4 %, hígado 33,3 % y corazón 22,2 %) en un centro de atención terciaria en Madrid y registraron que la mediana de edad en el momento del diagnóstico fue 71,0±12,8 años, y la mediana del tiempo desde el trasplante fue de 9,3 años; la tasa de letalidad fue del 27,8 %.
Asimismo, Pereira et al.6, en un estudio de cohorte en receptores de trasplante de órgano sólido realizado en Nueva York, Estados Unidos, analizaron 90 pacientes con COVID-19 de los cuales 68 (76 %) fueron hospitalizados, 23 (26 %) requirieron ingreso a unidad de cuidados intensivos (UCI) y 16 (18 %) fallecieron; 46 de estos pacientes tenían trasplante renal. También en Nueva York, el Columbia University Kidney Transplant Program describió 15 casos de receptores de trasplante de riñón que tuvieron que ser hospitalizados por COVID-19; 4 de estos pacientes requirieron ventilación mecánica, 1 falleció y más de la mitad fueron dados de alta al final del seguimiento. Los desenlaces de mortalidad y severidad fueron similares a los reportados para la población general; sin embargo, debido al tamaño de la muestra, no fue posible establecer conclusiones definitivas al respecto7.
Por su parte, Akalin et al.8 analizaron la evolución durante 21 días (rango 14 a 28) de 36 pacientes receptores de trasplante renal con COVID-19 y registraron que 10 (28 %) murieron, lo que evidencia una tasa de mortalidad muy alta en comparación con la reportada en población general con COVID-19 (1-5 %); de esta forma, los pacientes con trasplante renal presentarían una tasa de mortalidad más alta en comparación con pacientes mayores de 70 años diagnosticados con COVID-19, quienes registran una tasa de mortalidad de 8-15 %.
Existe poca evidencia sobre el riesgo de lesión renal aguda en pacientes trasplantados y con COVID-19, sin embargo las series publicadas a la fecha reportan frecuencias de presentación del 20 % al 40 % de los casos7,8. Además, aunque aún no es claro el mecanismo de la lesión renal, Su et al.9 determinaron la presencia de partículas virales de COVID-19 en el epitelio tubular y en los podocitos mediante el análisis histopatológico de riñones de pacientes fallecidos por esta entidad.
3. ¿Cómo es el comportamiento clínico en los pacientes trasplantados renales con infección por COVID-19?
En una revisión de 1.099 pacientes con COVID-19, Guan et al.10 establecieron que los síntomas más comunes fueron fiebre al ingreso hospitalario (43,8 %) y durante la hospitalización (88,7 %), tos (67,8 %) y diarrea (3,8 %); además, la mediana del período de incubación fue de 4 días (rango 2 a 7). De 975 tomografías computarizadas (TC) de tórax que se realizaron en el momento del ingreso, el 86,2 % reveló resultados anormales y los patrones más comunes fueron opacidad del vidrio esmerilado (56,4 %) y opacidades bilaterales (51,8 %). No se encontraron anormalidades radiográficas o en TC en 157 de 877 pacientes (17,9 %) con enfermedad no severa y en 5 de 173 pacientes (2,9 %) con enfermedad grave10.
La información en cuanto a COVID-19 en pacientes trasplantados es limitada y los pocos datos disponibles son de reportes de casos de china, Italia, España y Estados Unidos. Los síntomas más comunes en este grupo de pacientes han sido fiebre, tos, mialgia y fatiga1,11,12. Su progresión es variable, pero parece ser más rápida en pacientes inmunocom-prometidos, en quienes se registran mayores tasas de admisión y de muerte en la UCI; algunos pacientes también presentan sobreinfección viral o bacteriana11. De igual forma, existen reportes de presentaciones clínicas inusuales en pacientes trasplantados con síntomas iniciales no claros como vómito, diarrea y conjuntivitis, y con posterior aparición de síntomas respiratorios. Por lo tanto, cuando se enfrenta a un paciente trasplantado con una presentación clínica viral no específica, debe considerarse COVID-19 como un diagnóstico potencial13.
En el estudio de Fernández-Ruiz et al.5 el riesgo de complicaciones pulmonares fue mayor en comparación con la población general: 72,2 % versus 31,1 % para neumonía, 38,9 % versus 5,6 % para síndrome de dificultad respiratoria del adulto y 11,1 % versus 5,1 % para ingreso a UCI. Sin embargo, estas comparaciones deben interpretarse con cautela debido a las diferencias en la naturaleza de los datos compilados.
Según el panorama descrito, los pacientes con trasplante de órgano sólido con uso crónico de inmunosupresión podrían ser más susceptibles al contagio y a manifestaciones clínicas más graves de COVID-19. Además, es importante recalcar que tanto el tacrolimus como la ciclosporina, comúnmente utilizados en la inmunosupresión de mantenimiento, reducen la producción de interleucina-2, una importante citoquita que participa en el proceso de regulación y maduración de los linfocitos T. Dado que las manifestaciones clínicas y la lesión pulmonar en esta entidad están mediadas en gran parte por la sobreactivación de los linfocitos T, las condiciones clínicas que conllevan al deterioro de la respuesta de estas células y el uso de inmunosupresión podrían alterar el curso clínico14.
Recomendaciones
Considerar que en la población con trasplante renal la presentación clínica de COVID-19 inicial es similar a la de la población general.
Considerar a los pacientes con trasplante renal como de alto riesgo de complicaciones asociadas a COVID-19.
Tener en cuenta que el paciente con trasplante renal y COVID-19 presenta mayor riesgo de neumonía, síndrome de dificultad respiratoria del adulto e ingreso a UCI en comparación con la población general.
Tener una alta sospecha clínica en los pacientes con trasplante renal dada la posibilidad de presentaciones inusuales.
4. ¿Qué medidas de prevención para evitar la infección por COVID-19 se recomiendan en pacientes con trasplante renal?
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud, las recomendaciones para evitar el contagio de COVID-19 en pacientes trasplantados son las mismas de la población general: uso obligatorio de mascarilla quirúrgica en espacios públicos; distanciamiento entre personas de por lo menos dos metros; lavado frecuente de manos con agua y jabón de aproximadamente 20 segundos de duración, 4 a 6 veces al día, o con alcohol glicerinado o alcohol al 70 %; desinfección periódica de superficies y objetos de uso frecuente con soluciones a base de alcohol al 70 %, hipoclorito al 0,1 % o similares, y evitar tocarse los ojos, la nariz y la boca antes de lavarse las manos.
En el momento actual en que el aislamiento es parte fundamental del manejo de la pandemia por COVID-19, se recomienda que los pacientes trasplantados sean atendidos por telesalud, bien sea por telemedicina o teleorientación. En la actualidad estas prácticas están siendo reguladas para poder implementar plataformas digitales accesibles con estándares básicos de audio y video que permitan el diagnóstico y seguimiento del paciente.
Asimismo, se debe coordinar con las entidades promotoras de salud de los regímenes contributivo y subsidiado la autorización de órdenes de procedimientos y de medicamentos por correo electrónico, y se recomienda, en lo posible, tomar las muestra de laboratorios en el domicilio del paciente o en un laboratorio cercano a su casa y que la entrega de medicamentos sea a domicilio. Según el estado clínico del paciente, debe considerarse si puede citarse por períodos más prolongados (2 a 3 meses) para disminuir la exposición y facilitar el trámite administrativo de autorizaciones. Estas medidas han sido implementadas en otros países como Australia, Estados Unidos, Canadá, Dinamarca, Inglaterra y Japón15,16 y han resultado eficaces.
La coinfección con otros virus respiratorios y neumococo no es inusual en población trasplantada con COVID-19, por lo cual se debe hacer un seguimiento especial a estos pacientes ya que en experiencias previas con SARS y MERS se evidenció que la asociación con otros gérmenes podría empeorar la severidad del compromiso pulmonar17,18.
Recomendaciones
Insistir en el cumplimiento estricto de las medidas de aislamiento y bioseguridad.
Reducir la asistencia a centros hospitalarios.
Hacer seguimiento médico por teleconsulta.
Realizar, en lo posible, la toma de laboratorios en los domicilios de los pacientes
Implementar estrategias para envío de medicamentos al domicilio.
Vacunar anualmente contra influenza estacional y actualizar la vacuna para neumococo.
5. ¿Cuáles son las recomendaciones con respecto al manejo de la inmunosupresión en pacientes con infección por COVID-19 y trasplante renal?
La información disponible sobre el manejo de la inmunosupresión en pacientes con trasplante renal y COVID-19 es escasa5,7,8,12,13,19-21, pero se ha establecido que la reducción o retiro de esta no es una recomendación para todos los pacientes trasplantados de riñón con diagnóstico confirmado de COVID-19, sino que se debe considerar en aquellos pacientes con enfermedad progresiva22.
En una investigación con primates, Chan et al.23 encontraron un aumento significativo de riesgo de compromiso pulmonar severo y mortalidad en pacientes con MERS-CoV tratados con ácido mico-fenólico en comparación con aquellos libres de ácido micofenólico, lo que sugiere que este medicamento podría estar asociado con desenlaces adversos y por tanto no debería ser usado.
Algunas investigaciones sugieren que los inhibidores de calcineurina podrían tener un potencial inhibitorio en la replicación viral del SARS-CoV independiente de su efecto inmunosupresor y que aparentemente no representan una amenaza en la fase proinflamatoria de infección por COVID-1924-26. Asimismo, se ha reportado neumonitis como complicación por el uso de inhibidores mTor27 y se han reconocido daños como neumonitis intersticial linfocítica, alveolitis linfocítica, bronquiolitis obliterante con neumonía organizada, fibrosis pulmonar focal e incluso una combinación de estos hallazgos. El mecanismo fisiopatológico es desconocido y se ha asociado a diferentes condiciones clínicas como exacerbación del daño pulmonar desencadenado por el virus de la influenza en modelos animales28,29.
En cuanto a los esteroides sistémicos, Lansbury et al.30 afirman que podrían aportar un efecto inmunomodulador, antiinflamatorio y de protección inmunológica del injerto renal en dosis bajas.
Análisis en muestras de sangre periférica de pacientes con terapia de reemplazo renal en hemodiálisis y COVID-19 mostraron una marcada reducción en el número de células T en comparación con los pacientes con COVID-19 sin terapia de reemplazo renal en hemodiálisis, motivo por el cual los depletores de linfocitos tipo timoglobulina deben emplearse con precaución31.
Las consecuencias de reducir o retirar temporalmente la inmunosupresión en pacientes con COVID-19 son desconocidas y por tanto esta decisión debe ser tomada de forma individual de acuerdo a la presencia o ausencia de factores de riesgo de complicaciones asociadas a la COVID-19, de factores asociados con riesgo de rechazo del injerto renal y de potenciales interacciones con medicamentos usados para el tratamiento de esta enfermedad.
Recomendaciones
Suspender o reducir la dosis de ácido micofenólico y azatioprina en pacientes con COVID-19 en presencia de curso clínico moderado y progresivo.
No suspender los agentes inhibidores de calcineurina (tacrolimus y ciclosporina) en pacientes con COVID-19.
Monitorear los niveles séricos en sangre total de los inhibidores de calcineurina debido a la interacción asociada con múltiples opciones de tratamiento para COVID-19.
Retirar los inhibidores de calcineurina en pacientes con deterioro progresivo de la función del injerto renal que tienen baja probabilidad clínica de rechazo agudo.
Suspender los inhibidores mTOR (sirolimus y everolimus) en pacientes con COVID-19 en presencia de curso clínico moderado y progresivo.
Monitorear los niveles séricos en sangre total de los inhibidores mTor debido a la interacción asociada con múltiples opciones de tratamiento para COVID-19.
Ajustar la dosis de prednisona hasta 20 mg cada día en aquellos pacientes con COVID-19 y con reducción o suspensión de la inmunosupresión.
Considerar el cambio a inhibidores de calcineurina iniciando 28 días después de la última dosis en pacientes con COVID-19 y profilaxis con belatacept.
En presencia de una evolución favorable, evaluar cuidadosamente el momento y las dosis de inicio de los medicamentos inmunosupresores de acuerdo al riesgo-beneficio de cada paciente, aunque parece razonable la decisión de algunos grupos de reiniciar los inhibidores de calcineurina en la mitad de la dosis en pacientes asintomáticos y prueba de seguimiento RT PCR negativa.
Hacer un seguimiento estricto de las posibles consecuencias clínicas asociadas a interacciones entre medicamentos inmunosupresores y múltiples opciones de tratamiento empleadas.
Considerar con precaución el uso de inmunoglobulina de conejo debido al mayor riesgo de linfopenia y desenlaces adversos.
A continuación se presenta el protocolo de manejo recomendado por el grupo colaborativo en trasplante renal; según este, es razonable hacer un abordaje diferente en grupos de edad mayores y menores de 55 años debido a un riesgo mayor de mortalidad32.
Pacientes menores de 55 años:
Mantener inmunosupresión sin cambios en pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado, ausencia de infiltrados pulmonares y sin hipoxemia.
Suspender ácido micofenólico (MPA), azatioprina e inhibidores mTor, y mantener los inhibidores de calcineurina y esteroides en dosis habitual en pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado, presencia de infiltrados pulmonares y sin hipoxemia. En presencia de potenciales interacciones entre medicamentos, reducir la dosis de inhibidores de calcineurina y realizar monitoreo de los niveles de inhibidores de calcineurina 48 horas luego de los cambios.
Suspender MPA, azatioprina, inhibidores mTor e inhibidores de calcineurina y ajustar dosis de esteroides hasta 20 mg cada día en pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado, presencia infiltrados pulmonares e hipoxemia.
Pacientes mayores de 55 años:
Suspender MPA, azatioprina e inhibidores mTor, y mantener inhibidores de calcineurina y esteroides en dosis habitual en pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado, ausencia de infiltrados pulmonares y sin hipoxemia.
Suspender MPA, azatioprina e inhibidores mTor; reducir la dosis de inhibidores de calcineurina a la mitad y de esteroides en dosis habitual, y monitorear los niveles de inhibidores de calcineurina 48 horas luego de los cambios en pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado, presencia de infiltrados pulmonares y sin hipoxemia.
Suspender MPA, azatioprina, inhibidores mTor e inhibidores de calcineurina, y ajustar la dosis de esteroides hasta 20 mg cada día en pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado, presencia de infiltrados pulmonares e hipoxemia.
6. ¿Cuáles son las recomendaciones para el tratamiento de la infección por COVID-19 en pacientes con trasplante renal?
La evidencia sobre un tratamiento adecuado para COVID-19 en la población general es limitada y la mayoría se deriva de reportes de casos y unos pocos ensayos clínicos que demuestran un claro beneficio de alguna terapia específica. La mayoría de reportes limitan el uso de terapias específicas para pacientes con compromiso pulmonar moderado a severo, principalmente basado en combinación de antimaláricos como la hidroxicloroquina y la cloroquina con inhibidores de proteasa (lopinavir/ ritonavir o darunavir/ritonavir).
El grupo de la Universidad de Brescia (Italia) reportó 20 pacientes con trasplante renal y compromiso pulmonar severo, en quienes se utilizó terapia combinada con hidroxicloroquina y lopinavir/ritonavir, asociado a la terapia de soporte, y registró una mortalidad del 25 %20. A pesar de la baja evidencia, la mayoría de grupos a nivel mundial recomiendan en pacientes con compromiso pulmonar moderado a severo o con factores de riesgo de progresión, el uso de terapias combinadas con antimaláricos e inhibidores de proteasa. Otras terapias como el remdesivir (análogo nucleósido inhibidor de transcriptasa reversa), que en algunos reportes han demostrado beneficio clínico en el control de la replicación viral y en la severidad de la lesión pulmonar, no tienen evidencia en población trasplantada. El uso de otras terapias para el control de la tormenta de citoquinas y la modulación de la respuesta inflamatoria, como el uso de tocilizumab, inhibidores del receptor de IL1 y plasma de suero convaleciente, tampoco tienen evidencia en población trasplantada3,18,33.
En un estudio experimental se logró demostrar el efecto antiviral de la ivermectina sobre la replicación viral contra SARSCOV2, posteriormente un estudio observacional, realizado en 1.400 pacientes de población general de Estados Unidos con COVID-19 a los que se les suministraron dosis de 150 mc/kg vía oral de ivermectina a la mitad de la población, evidenció disminución en la mortalidad global y en el número de pacientes con ventilación mecánica34,35.
La mayoría de los fármacos utilizados actualmente para el tratamiento del COVID-1 9 tienen interacciones farmacológicas con los medicamentos inmunosupresores y alta frecuencia de eventos adversos que deben ser identificados y vigilados36,37.
Recomendaciones
Analizar la condición clínica de cada paciente, la evidencia disponible y los protocolos de cada institución para determinar el tratamiento adecuado en cada caso.
Hacer un seguimiento estricto de las posibles consecuencias clínicas asociadas a interacciones entre medicamentos inmunosupresores y las múltiples opciones de tratamiento empleadas.
Tener en cuenta las siguientes condiciones para el uso de antivirales:
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de cloroquina o hidroxicloroquina para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
En caso de utilizar cloroquina o hidroxicloroquina se deben monitorear los potenciales efectos adversos, en especial el intervalo QTc prolongado.
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de lopinavir/ritonavir para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
En caso de utilizar lopinavir/ritonavir, se deben monitorear los potenciales efectos adversos derivados de la interacción con los medicamentos inmunosupresores, en especial el aumento en los niveles séricos de inhibidores de calcineurina e inhibidores mTor.
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de remdesivir para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
El uso de remdesivir como opción de tratamiento de COVID-19 se encuentra actualmente en investigación.
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de ivermectina para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
Tener en cuenta las siguientes condiciones para el uso de modificadores de respuesta inmune:
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de plasma convaleciente para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
El uso de plasma convaleciente como opción de tratamiento para COVID-19 se encuentra actualmente en investigación.
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de inmunoglobulina hiperinmune para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
Existen datos clínicos insuficientes para dar recomendaciones a favor o en contra con respecto al uso de inhibidores de IL 6 (tocilizumab) para el tratamiento de COVID-19 en pacientes con trasplante renal.
En la Figura 1 se representan las interacciones entre los fármacos usados para el manejo actual de COVID-19 y los diferentes inmunosupresores.
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 Interacciones farmacoterapia para COVID-19 e inmunosupresores. TAC: tacrolimus; CSA: Ciclosporina A; INH M-TOR: inhibidor de la vía M-TOR; MPA: ácido micofenólico; ANTI CD 25: anticuerpos monoclonales contra el receptor CD25 del linfocito T; ATG/ATGAM: Inmunoglobulina anti timocítica.
7. ¿Qué estudios diagnósticos adicionales se recomienda realizar en pacientes con trasplante renal y sospecha de infección por COVID-19?
La prueba RT PCR en hisopado nasofaríngeo u orofaríngeo tiene una sensibilidad que varía entre el 60 % y el 70 % y una especificidad superior al 95 %. La sensibilidad de la prueba tiende a disminuir en la medida en que progresa la cinética de la infección, sobre todo después del día 10 del inicio de los síntomas; a partir del día 14 se inicia la respuesta inmune humoral contra el virus, después de lo cual es posible detectar anticuerpos IgG e IgM en más del 50 % de los pacientes con la enfermedad. La sensibilidad de la RT-PCR para COVID-19 en otras muestras con aspirado bronquial o esputo es del alrededor del 70 % y en lavado broncoalveolar, de hasta el 93-95 %38,39,40.
En la población general con COVID-19 se ha encontrado que después del día 10 del inicio de los síntomas la sensibilidad de las pruebas serológicas llega a ser de más del 80 %, mientras que con la RT PCR, en ese momento clínico de la infección, el porcentaje de positividad es de alrededor del 60 %38,39,40,41. Por lo tanto, el diagnóstico de COVID-19 en los pacientes con trasplante renal debe ir de la mano con el entendimiento de la historia natural de la enfermedad, la cinética de la infección y la respuesta inmune del paciente (Figura 2 y 3).
Fuente: Elaboración propia
Figura 3 Interpretación de las pruebas diagnósticas y etapas de la infección por COVID-19.
A pesar de que no existe claridad sobre el tiempo de persistencia de la replicación del SARS-CoV2 en pacientes con trasplante renal, un reporte previo sobre SARS y MERS en pacientes con trasplante de médula ósea evidencia mayor tiempo de replicación viral posterior a la resolución de los síntomas hasta 28 días42. Y aunque no existe una recomendación clara sobre la utilidad de realizar seguimiento con RT-PCR, la realización de esta prueba a las dos semanas luego de la desaparición de los síntomas se asocia con resolución del cuadro clínico y podría tener implicaciones en la continuidad o no del aislamiento y el retorno a la inmunosupresión de mantenimiento43.
Recomendaciones
Realizar RT PCR en cualquier paciente con trasplante renal y sospecha de COVID-19.
Realizar una nueva prueba RT PCR a las 48 horas si la primera muestra fue negativa y existe alta sospecha clínica, siempre y cuando el periodo transcurrido desde el inicio de los síntomas no sea mayor de 14 días.
Realizar RT PCR en caso de obtener muestras de lavado broncoalveolar en las que no se haya podido establecer el diagnóstico y cuando la sospecha clínica sea alta.
Realizar pruebas serológicas (IgM e IgG) cuando el periodo transcurrido desde el inicio de los síntomas sea mayor a 14 días en presencia de un resultado RT PCR negativo inicial y alta sospecha clínica de COVID-19.
Los pacientes trasplantados con diagnóstico confirmado de COVID-19 tienen mayor riesgo de coinfecciones debido a los gérmenes bacterianos usuales e infecciones oportunistas11.
Recomendación
En pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado o alta sospecha clínica y en presencia de infiltrados pulmonares, solicitar estudios adicionales que permitan descartar potenciales infecciones oportunistas (micobacterias, hongos, citomegalovirus, p jiroveci y otros virus respiratorios).
La frecuencia de compromiso pulmonar grave o muy grave en pacientes trasplantados con COVID-19 es mayor: reportes de series de casos evidencian compromiso pulmonar bilateral en más del 50 % de los pacientes5,7,8,11 con progresión del compromiso parenquimatoso por imágenes, en la mayoría de los casos relacionado con deterioro clínico11. El estado de inmunosupresión hace que los hallazgos radiológicos en la radiografía convencional no sean claros, pues estudios en pacientes inmunosuprimidos con patología infecciosa pulmonar demuestran que el TAC de tórax tiene mayor rendimiento diagnóstico y permite identificar cambios a nivel intersticial y pulmonar con mayor sensibilidad que la radiografía convencional11.
Recomendación
En pacientes con trasplante renal y COVID-19 confirmado o alta sospecha clínica, realizar TAC de tórax de alta resolución.
En la fisiopatología de la enfermedad se ha encontrado que la respuesta inflamatoria inducida por el virus, relacionada con la descarga de citoquinas, la activación de la cascada de coagulación y el desarrollo de síndrome hemofagocitico, son responsables del deterioro clínico22,44.
Recomendación
En pacientes con trasplante renal con infección por COVID-19 y compromiso pulmonar, realizar parámetros de laboratorio como hemograma, ferritina, lactado deshidrogenasa, proteína C reactiva, dímero D, fibrinógeno, troponina, transaminasas y perfil de lípidos. Estos paraclínicos se deben solicitar al ingreso y durante el seguimiento de acuerdo al criterio del equipo tratante.
8. ¿Qué consideraciones específicas se deben tener en cuenta con respecto a la donación y trasplante ante la pandemia por COVID-19?
El trasplante renal es la mejor terapia para el manejo de pacientes con enfermedad renal crónica. Durante la pandemia por SARS-CoV-2, la Sociedad Española de Nefrología ha mostrado una tasa de infección mucho menor en pacientes trasplantados que pueden confinarse en sus casas durante la cuarentena en comparación con pacientes que deben continuar movilizándose a las unidades de diálisis (hemodiálisis en centro: 63 % versus trasplantados: 33 %); asimismo, la mortalidad reportada es mayor en pacientes infectados en hemodiálisis (27,1 %) que en los trasplantados (21,6 %)45. De igual forma, reportes de bases de datos europeas de recolección de casos de pacientes en diálisis en comparación con los trasplantados describen una mortalidad menor en estos últimos (29 % versus 20 %)46.
A pesar de que hasta la fecha no hay reportes de contaminación por trasplante de órganos, algunos autores21 han detectado viremia hasta en un 15 % de los casos, con lo cual el trasplante podría ser una forma de contagio.
Recomendación
Continuar los procedimientos de trasplante renal siempre y cuando los recursos hospitalarios estén disponibles y se garantice la seguridad del proceso a nivel del donante, el receptor y el equipo trasplantador.
Donante vivo
Muchos grupos de trasplante han decidido cerrar su programa de donante vivo, a menos que la indicación sea una urgencia, basados en la falta de capacidad hospitalaria y en el hecho de que no es claro el riesgo para el donante o el personal sanitario. Sin embargo, los donantes vivos constituyen el 20-40 % de los trasplantes que se hacen en las instituciones y tienen la ventaja de que se puede garantizar un escenario para el donante más controlado que el del donante con muerte encefálica. Por lo tanto, se podría considerar que mientras sea posible optimizar la seguridad del donante, las nefrectomías se pueden realizar bajo un protocolo especial y cuidados posoperatorios óptimos.
Antes de la cirugía
Reportes de mortalidad elevada (20,5 %) en pacientes con COVID-19 llevados inadvertidamente a cirugías electivas21 evidencian la necesidad de establecer unos requisitos mínimos para asegurar que los donantes no estén infectados al momento de la nefrectomía.
Los hospitales y el personal médico son factores de riesgo de infección para el donante, por lo tanto se debe asegurar que el equipo médico y paramédico, así como el acceso del paciente y el área de hospitalización, sean exclusivos para el manejo de pacientes sin COVID-19.
Recomendaciones
Manejo previo a la cirugía:
Conocer los riesgos del procedimiento en términos de las consecuencias de la COVID-19 y obtener un consentimiento firmado adicional sobre este tópico.
Garantizar que el donante cumpla con las condiciones de aislamiento total en los últimos15 días.
Garantizar que el donante no haya tenido contacto con pacientes diagnosticados con COVID-19 en los últimos 15 días.
Garantizar que el donante no haya presentado síntomas de infección respiratoria, fiebre o diarrea en los últimos 15 días.
Garantizar que el donante tenga una prueba por PCR en muestra de hipofaringe negativa para COVID-19 el día previo a la cirugía o al menos 3 días antes del procedimiento.
Garantizar que la tomografía axial computarizada de alta resolución (TACAR) sea negativa para infiltrados pulmonares el día previo a la cirugía o al menos 3 días antes del procedimiento.
Manejo perioperatorio
Crear dos áreas o zonas independientes (COVID-19 negativo y COVID-19 positivo) en UCI, quirófanos y áreas de hospitalización y con personal exclusivo en la medida de lo posible.
Establecer una ruta de ingreso o admisión del donante a la institución diferente a la de los pacientes sospechosos o con diagnóstico de COVID-19.
Mantener el aislamiento de contacto para el donante: lavado de manos y uso de bata, tapabocas y guantes.
Prohibir la visita de familiares. La tecnología puede ser utilizada para mantenerlos informados.
Durante la cirugía
Se deberá mantener el aislamiento de contacto para minimizar el riesgo de infección para el donante. A pesar de existir una mayor dispersión de aerosoles durante los procedimientos laparoscópicos, no existe evidencia de que el COVID-19 pueda ser transmitido por esta vía, por tanto se deben tener cuidados para minimizar este riesgo47.
Permitir el ingreso a salas de cirugía solo al personal mínimo indispensable.
Realizar la nefrectomía laparoscópica con la mínima presión de neumoperitoneo posible (810 mmHg).
Evacuar el neumoperitoneo por succión a trampa de agua.
Mantener la asepsia básica de cirugía y el uso obligatorio de guantes para tocar al paciente.
Usar los elementos de protección personal (EPP) indicados para pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19 o en áreas de alta prevalencia de infección48.
Usar mascarilla N95, visor, careta o monogafas, bata larga antifluido, guantes, polainas y gorro durante los procedimientos quirúrgicos49.
Después de la cirugía
El enfoque será el de evaluar si el paciente presenta algún síntoma de infección y dar de alta lo antes posible.
Mantener el aislamiento de contacto para el donante: lavado de manos y uso de bata, tapabocas y guantes, en caso de requerir algún contacto con el paciente.
Prohibir la visita de familiares. La tecnología puede ser utilizada para mantenerlos informados.
Minimizar el contacto en el examen clínico de tal forma que un solo médico tome todas las medidas de aislamiento de contacto.
Dar el alta al segundo o tercer día, según evolución, y hacer control al mes en forma virtual, a menos que sea necesario ver al paciente.
Donante cadavérico
La mayor parte de los grupos de trasplante en el mundo considera continuar con los programas de donante cadavérico en la medida que se pueda descartar la infección por COVID-19, minimizar el riesgo epidemiológico y garantizar la disponibilidad operativa de cada institución de acuerdo a la pandemia para realizar pruebas directas de identificación del virus e imágenes escenográficas pulmonares. Sin embargo, se debe intentar que los casos sean de bajo riesgo para función retardada del injerto con el objetivo de minimizar el riesgo de una hospitalización prolongada del receptor.
El diagnóstico de muerte encefálica se debe establecer en la cama del paciente y el test de apnea es la prueba que determina la ausencia irreversible de la función del centro respiratorio; sin embargo, durante el actual escenario de pandemia por COVID-19 es necesario considerar la pertinencia de esta prueba debido a la producción de aerosoles que expone a los equipos de la UCI, del servicio de urgencias y a los procuradores de órganos a una alta carga viral.
Recomendación
Garantizar que el donante no haya tenido contacto en los últimos 15 días con pacientes diagnosticados con COVID-19.
Garantizar que el donante no haya presentado síntomas de infección respiratoria, fiebre o diarrea en los 15 días.
Garantizar que el paciente tenga una prueba por PCR en muestra de nasofaringe o hipofaringe negativa para COVID-19 antes del procedimiento.
Garantizar que la TACAR sea negativa para infiltrados pulmonares antes del procedimiento.
Garantizar que el donante tenga una permanencia corta en la UCI (<3 días), especialmente si existe algún paciente con sospecha o diagnóstico de COVID-19 en la misma unidad.
No tener criterios expandidos para ser donante de riñón con el fin de disminuir los casos de función retardada del injerto y tiempos hospitalarios.
Realizar el diagnóstico de muerte encefálica, en lo posible, con métodos diferentes al test de apnea, como doppler transcraneal, gammagrafía de perfusión cerebral o electroencefalograma.
Proteger al personal de rescate que se desplaza a las instituciones prestadoras de salud (IPS) generadoras elevando la protección a alto riesgo ante la dificultad de asegurar zonas seguras de COVID-19 y posible traslado del virus a la IPS trasplantadora.
Tener en cuenta las siguientes recomendaciones en el momento del rescate de órganos:
Cambiar de uniforme quirúrgico antes de salir al lugar del rescate.
Ingresar a la UCI o al servicio de urgencias de la IPS generadora con máscara quirúrgica y el mínimo de personal (1 cirujano y 1 anestesiólogo) y, si es posible, presentar el paciente al equipo de rescate por medios virtuales para minimizar el ingreso a la UCI.
Cambiar de uniforme en salas de cirugía a todo el equipo quirúrgico.
Usar EPP para tratar pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19, o en áreas de alta prevalencia de infección48.
Usar mascarilla N95, visor, careta o monogafas, bata larga antifluido, guantes, polainas y gorro durante los procedimientos quirúrgicos49.
Cambiar nuevamente de traje una vez terminado el rescate y antes de salir a la IPS trasplantadora.
Limpiar las maletas y neveras con alcohol al 70 % antes de salir a la IPS trasplantadora.
Limpiar las maletas y neveras con alcohol al 70 % al llegar a la IPS trasplantadora.
Cambiar de traje quirúrgico para iniciar el trasplante.
Receptor
Se deberá determinar el riesgo del trasplante estableciendo el beneficio del receptor con base, principalmente, en el riesgo inmunológico y el tipo de terapia de reemplazo renal. Pacientes de alto riesgo inmunológico que requieran terapia con depleción de linfocitos estarían en un riesgo mayor en caso de contraer el virus.
Recomendación
Garantizar que la elección del receptor para el trasplante renal durante la pandemia por COVID-19 se base en minimizar el riesgo, para lo cual se debe considerar el riesgo inmunológico, las condiciones médicas que aumentan la morbimortalidad perioperatoria y la posibilidad de desenlace favorable del trasplante con respecto al riesgo de contagio de COVID-19.
Antes de la cirugía
Reportes de mortalidad elevada (20,5 %) en pacientes con COVID-19 y llevados inadvertidamente a cirugías electivas21 evidencian la necesidad de establecer unos requisitos mínimos para asegurar que los receptores no estén infectados al momento del trasplante.
Los hospitales y el personal médico son factores de riesgo de infección para el receptor, por lo tanto, se debe asegurar que el equipo médico y paramédico, así como el acceso del paciente y el área de hospitalización, sean exclusivos para el manejo de pacientes sin COVID-19.
Recomendaciones
Requisitos mínimos para el receptor:
Conocer el riesgo del estado de inmunosupresión frente a una mayor frecuencia de infecciones generales.
Minimizar los trasplantes, idealmente, a pacientes con bajo riesgo inmunológico, en hemodiálisis y menores a 60 años; quienes no cumplan estos criterios deberán saber el riesgo aumentado de infección y complicaciones.
Garantizar que el receptor no haya tenido contacto en los últimos 15 días con pacientes diagnosticados con COVID-19.
Garantizar que el receptor no haya presentado síntomas de infección respiratoria, fiebre o diarrea en los últimos 15 días.
Garantizar que el receptor tenga una prueba por PCR en muestra de nasofaringe negativa para COVID-19 antes del procedimiento.
Garantizar que la TACAR no muestre hallazgos sugestivos de infección por COVID-19 en el parénquima pulmonar.
Hacer firmar un consentimiento informado donde se aclare que si se realiza el trasplante durante la pandemia se puede presentar contagio de COVID-19 en el postrasplante.
Manejo del receptor:
Crear dos áreas o zonas independientes (COVID-19 negativo y COVID-19 positivo) en UCI, quirófanos y áreas de hospitalización y con personal exclusivo en la medida de lo posible.
Establecer una ruta de ingreso o admisión del receptor a la institución diferente a la de los pacientes sospechosos o con diagnóstico de COVID-19.
Mantener el aislamiento de contacto para el receptor: lavado de manos y uso de bata, tapabocas y guantes.
Prohibir la visita de familiares. La tecnología puede ser utilizada para mantenerlos informados.
Durante la cirugía
Se deberá mantener el aislamiento de contacto para minimizar el riesgo de infección para el donante.
Permitir el ingreso a salas de cirugía solo al personal mínimo indispensable.
Mantener la asepsia básica de cirugía y el uso obligatorio de guantes para tocar al paciente.
Usar los EPP indicados para pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19 o en áreas de alta prevalencia de infección48.
Usar mascarilla N95, visor, careta o monogafas, bata larga antifluido, guantes, polainas y gorro durante los procedimientos quirúrgicos49.
Considerar el retiro del catéter de diálisis peritoneal o el catéter tunelizado de hemo-diálisis durante el procedimiento del trasplante renal.
No usar de forma rutinaria catéter doble J en la anastomosis uretero vesical.
No usar, idealmente, depletores de linfocitos durante la inducción de la inmunosupresión (timoglobulina).
Después de la cirugía
El enfoque será el de evaluar si el paciente presenta algún síntoma de infección y dar de alta lo antes posible.
Mantener el aislamiento de contacto para el receptor: lavado de manos y uso de bata, tapabocas y guantes, en caso de requerir algún contacto con el paciente.
Prohibir la visita de familiares. La tecnología puede ser utilizada para mantenerlos informados.
Minimizar el contacto en el examen clínico de tal forma que un solo médico tome todas las medidas de aislamiento de contacto.
Dar el alta al tercer y cuarto día según evolución y hacer controles en forma virtual, a menos que sea necesario ver al paciente.
Conclusiones
La infección por SARSCOV 2 en población con trasplante se asocia con mayor riesgo de morbimortalidad en comparación a la población general, por tanto es importante crear un registro nacional para conocer la frecuencia de presentación de COVID-19 en esta población, los desenlaces clinicos y las estrategias de manejo adecuadas. De igual forma, se recomienda que durante el transcurso de la pandemia los grupos de trasplante implementen en Colombia programas de seguimiento clínico virtual y que la toma de muestras para laboratorios y la entrega de mediación de base se haga a domicilio.
En pacientes con trasplante renal es fundamental hacer un diagnóstico temprano de COVID-19, para lo cual se debe tener una alta sospecha clínica y practicar una prueba PCR en hisopado nasofaringeo con confirmación a las 48 horas si la inicial es negativa.
El manejo de la inmunosupresión de base en pacientes con trasplante renal y COVID-19 está determinado por la edad del paciente como principal factor de riesgo asociado y de severidad del cuadro clínico.
La reactivación de los programas de trasplante renal de donante vivo y cadavérico debe seguir los lineamientos definidos para disminuir el riesgo de contagio de los receptores; estos lineamientos de basan en una adecuada estratificación epidemiológica de los donantes y en la implementación de pruebas de PCR para SARSCoV2 previo al rescate en los donantes cadavéricos y previo a la programación de la nefrectomía en los donantes vivos.
