Introducción

La lesión renal aguda (LRA) es una condición que ha tomado gran relevancia durante la pandemia por SARS-CoV-2, pues se ha descrito como una complicación frecuente en pacientes con COVID-19, además su aparición es un potencial indicador de disfunción multiorgánica y gravedad de la enfermedad¹. Algunos resultados de imágenes y autopsias revelan diferentes mecanismos de lesión renal en pacientes con COVID-19, entre los cuales se encuentran la infiltración viral renal cuando su manifestación es en fase precoz y como parte de la disfunción multiorgánica en casos tardíos del curso de la enfermedad^2,3.

Dado este panorama, es entonces un compromiso de la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial y la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica generar recomendaciones basadas en evidencia para orientar la toma de aquellas decisiones clínicas que impacten los desenlaces y los resultados globales, pues se sabe que el reconocimiento temprano del compromiso renal en pacientes con COVID-19 y el uso de medidas preventivas y terapéuticas para limitar la progresión a etapas más graves son medidas cruciales para reducir la morbimortalidad.

El presente artículo hace parte de la serie de recomendaciones generadas por el consenso colombiano de expertos para orientar la toma de decisiones en la prevención, el diagnóstico y el manejo de infección por SARS CoV2 o COVID-19 con enfermedad renal crónica y se centra en el tratamiento de la LRA.

Materiales y métodos

La búsqueda de la evidencia se basó en la LRA asociada a COVID-19. El presente artículo se organizó por secciones y en cada una se presentaron temas que se abordaron a través de una revisión rápida de literatura hecha en las bases de datos PubMed y EMBASE y en los sitios oficiales de desarrolladores de guías de práctica clínica (GPC) y de algunas sociedades científicas.

La estrategia de búsqueda se estableció utilizando los términos MeSH, Emtree o texto libre, según la fuente consultada, y usando conectores boléanos AND y OR. Los términos de búsqueda empleados fueron: "acute kidney disease", "acute kidney injure", "acute renal failure", "Sars Cov 2", "COVID-19", "acute peritoneal dialysis", "cytokine storm" y "cytokine clearance".

Se incluyeron GPC, comunicados, reportes técnicos, revisiones sistemáticas, ensayos clínicos, estudios observacionales, series de casos y reportes de casos, según su pertinencia para cada tema.

La calidad de los estudios incluidos se midió mediante la coordinación metodológica aplicando las herramientas AGREE II para guías de práctica clínica, AMSTAR-2 para revisiones sistemáticas y meta-análisis, RoB para ensayos clínicos, New Castle Otawa para estudios observacionales (cohortes o casos y controles) y Joanna Briggs Institute para series de casos o reportes de caso. Los resultados de la búsqueda se presentan en el Anexo A.

El colectivo de expertos fue consultado entre el 2 y el 29 de mayo de 2020, a través de una herramienta en línea, acerca de su posición (acuerdo, desacuerdo) frente a cada recomendación preliminar; cada participante tuvo la oportunidad de presentar observaciones y justificar el desacuerdo. A partir de los resultados, para cada recomendación se estimó el porcentaje de acuerdo, siendo el numerador el número de personas que expresaron esta postura y el denominador, el total de personas que respondieron a dicha recomendación. Se definió acuerdo para la recomendación cuando se obtuvo 70 % o más de aprobación por parte de los respondedores de la herramienta. Para las recomendaciones que no alcanzarán acuerdo se planeó discutirlas en una sesión de consenso; sin embargo, todas las recomendaciones preliminares divulgadas y consultadas superaron el umbral y no hubo necesidad de pasar a sesión virtual de consenso. Los resultados se presentan en Anexo B.

La calidad de la evidencia se evaluó de acuerdo con el tipo de documento incluido y la fuerza de las recomendaciones se clasificó como fuerte o débil.

Mecanismos fisiopatológicos

Las causas de la LRA asociadas a COVID-19 se encuentran en estudio; sin embargo, y a pesar de la reciente aparición de la enfermedad, ya existen algunas postulaciones al respecto.

Ronco & Reis¹ proponen que la LRA por SARS-CoV-2 se da a través de tres vías: síndrome de liberación de citocinas, comunicación orgánica bidireccional y compromiso sistémico:

En la primera vía, el daño por tormenta de citoquinas o síndrome de liberación de citoquinas está mediado principalmente por la Interleucina-6 (IL-6) proinflamatoria, aunada a la secreción del factor de crecimiento vascular endotelial, la proteína quimioatrayente de monocitos -1 y la Interleucina-8 (IL-8), así como a la reducción en la expresión de E-cadherina en células endoteliales, lo cual está asociado a un aumento de la permeabilidad vascular como marco fisiopatológico de la hipotensión y la disfunción pulmonar en el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA, por su sigla en inglés)⁴. Otros factores asociados a la liberación de citocinas incluyen la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), la ventilación mecánica invasiva y la terapia de reemplazo renal continuo. En pacientes con evidencia de tormenta de citocinas puede presentars e LRA como consecuencia de lesiones endoteliales sistémicas, inflamación intrarrenal, aumento de la permeabilidad vascular, depleción de volumen y cardiomiopatía, lo que puede conducir al síndrome cardiorenal tipo 1, el cual se manifiesta con edemas, derrames pleurales, generación de tercer espacio con hipertensión abdominal e hipotensión.

La segunda vía está mediada por la estrecha relación entre el daño alveolar, miocárdico y tubular. La miocarditis por síndrome de liberación de citocinas y la miocarditis viral aguda pueden contribuir a la congestión de la vena renal, la hipotensión y la hipoperfusión renal, lo que lleva a una reducción en la tasa de filtración glomerular. De igual manera, la hiperinflamación y sobreproducción de citoquinas está involucrada en el daño bidireccional pulmón-riñón y el epitelio tubular renal lesionado promueve la regulación positiva y el aumento de la concentración de IL-6, lo que se asocia con una mayor permeabilidad alveolo-capilar y con hemorragia pulmonar. El mecanismo directo de la lesión de la IL-6 a las células epiteliales y endoteliales del pulmón aún no se ha explorado. Asimismo, el SDRA puede causar hipoxia medular renal, que es un daño adicional a las células tubulares.

La tercera vía está mediada por el efecto sistémico de varios factores como balance positivo de líquidos, lesión endotelial, hipotensión y pérdida de líquidos en tercer espacio, rabdomiolisis y endotoxinas.

En resumen, los mecanismos de lesión renal resultante de estas vías incluyen lesión directa de citoquinas, síndrome cardiorenal tipo I, hipoxia medular renal, síndrome compartimental renal, toxicidad tubular, hipoperfusión renal y LRA séptica¹.

La edad avanzada, la mayor gravedad de la enfermedad, la diabetes mellitus y el balance positivo de líquidos son factores de riesgo independientes para el desarrollo de LRA, pero además en su gravedad influyen edad avanzada, índice de masa corporal alto, diabetes mellitus, antecedentes de insuficiencia cardíaca, presión máxima en las vías respiratorias y compromiso multiorgánico⁵.

Reportes de autopsia sugieren lesión endotelial con depósito de partículas virales en el tejido pulmonar y renal, lo cual puede indicar una cuarta vía de lesión y que la viremia es una posible causa de daño endotelial renal y un probable factor determinante de la LRA⁶. Su et al.⁷ reportaron la presencia de partículas similares a virus en podocitos y células epiteliales tubulares renales mediante microscopía electrónica y tinción de anticuerpo de nucleoproteína SARS positiva; sin embargo, no existe evidencia suficiente de la presencia de ARN del SARS-CoV-2 en el tejido renal. Estos resultados indican que el SARS-CoV-2 podría infectar directamente los túbulos renales humanos e inducir inclusiones tubulares renales citoplasmáticas, una característica observada en otras nefropatías asociadas a virus⁷.

Por otro lado, existe evidencia de que el SARS-CoV-2 puede infectar directamente el epitelio tubular renal proximal y los podocitos a través de una quinta vía dependiente de la enzima convertidora de angiotensina 2 (ECA-2) teniendo en cuenta que su expresión es más común en el tejido renal, además de la regulación positiva del receptor ECA-2 y el SARS-CoV-2, lo que genera disfunción mitocondrial, necrosis tubular aguda, formación de vacuolas de reabsorción de proteínas y glomerulopatía colapsante cuyo epifenómeno final es la proteinuria, incluso presente de manera temprana^4-6,8.

La sexta vía de lesión renal involucra la inmunidad innata y las vías de coagulación. En esta la activación de macrófagos asociada a COVID-19, el aumento de los niveles de ferritina, la tormenta de citoquinas y la liberación de patrones moleculares asociados a patógenos y proteínas moleculares relacionados a daños pueden liberar el factor tisular y la activar factores de coagulación que crean una predisposición a la hipercoagulabilidad⁹.

Por otro lado, reportes clínicos y de autopsias de pacientes con COVID-19 atendidos en China y Estados Unidos confirman la presencia de la coagulación intravascular diseminada con trombosis de vasos pequeños e infarto pulmonar, e incluso muestran evidencia de microangiopatía con infarto esplénico y renal asociado a elevación de dímero D y tromboci-topenia, los cuales se correlacionan con peores resultados¹⁰. Existen, igualmente, reportes de mayor incidencia de coagulación de circuitos en pacientes con COVID-19 sometidos a diálisis y aumento de lesión miocárdica que imita el infarto del miocardio, posiblemente por miocarditis y microangiopatía, por lo tanto es probable que el estado hipercoagulable que se observa en los casos graves podría asociarse a necrosis tubular aguda o necrosis cortical y, por lo tanto, insuficiencia renal irreversible¹¹.

La inmunidad innata y las vías de coagulación están estrechamente relacionadas. La activación de macrófagos asociada a COVID-19, la hiperferritinemia, la tormenta de citoquinas y la liberación de patrones moleculares asociados a patógenos y proteínas moleculares relacionadas a daños pueden provocar la liberación del factor tisular y la activación de factores de coagulación que crean una predisposición a la hipercoagulabilidad. El SARS-CoV-2 también puede atacar a los linfocitos, ya que expresan la ECA-2, lo que conduce a la activación de los linfocitos y, en consecuencia, a la muerte celular inducida por la activación que puede provocar linfopenia de las células T CD+ y CD8+. Además, las vías de procoagulación y los sistemas complementarios pueden activarse entre sí.

Diao et al.¹² observaron una fuerte deposición del complemento C5b-9 (complejo de ataque de membrana) en túbulos renales de seis pacientes con infección por SARS-CoV-2, lo que sugiere la activación de la vía del complemento. Una interacción entre la hiperactividad de la angiotensina II (AngII), las vías inmunitarias innatas/adaptativas y del complemento y el sistema de coagulación podría influir en la gravedad y los resultados del AKI. La agregación de eritrocitos inducida por inflamación (reflejada como una velocidad de sedimentación globular elevada) y la patología mediada por el hemo pueden empeorar el estrés oxidativo, la inflamación y la activación del complemento y agravar la lesión microvascular. Además, la diafonía de órganos entre el pulmón lesionado, el corazón y el riñón puede empeorar la patología. Se requieren entonces estudios detallados para descifrar la naturaleza de la disfunción de la coagulación, la microangiopatía y el papel potencial de las vías inmunitarias y del complemento innatas para obtener más información sobre la patología renal en COVID-19.

La vigilancia estricta, la prevención y la evaluación integral y multidisciplinaria de las personas con COVID-19 son estándares de calidad en el contexto de un programa de gestión clínica nefrológica y por tanto deben ser un imperativo en la atención de estos pacientes a fin de prevenir complicaciones y proteger la función renal en estadios tempranos de la enfermedad^13,14, además su implementación permite la gestión de recursos durante la pandemia, en virtud que la LRA continua siendo la consulta hospitalaria más común para los nefrólogos, tal como lo sugirieron Faubel & Edelsteinse¹⁵ en 2015. De igual forma se debe tener en cuenta que el personal de salud asignado al cuidado de pacientes en terapia de soporte renal (TSR) está altamente capacitado, pero es escaso y con baja posibilidad de ser reemplazado¹⁶.

Por ende, se enfatiza en la importancia de hacer una detección y reanimación temprana y de prevenir a través del control en el uso de nefrotoxinas, el monitoreo hemodinámico, el gasto urinario, el control de creatinina sérica y otros biomarcadores de pronostico en pacientes con sospecha o diagnóstico de COVID-19^1,17.

En los pacientes críticos es fundamental mitigar el volutrauma y el barotrauma mediante la ventilación con protección pulmonar para reducir el riesgo de LRA al limitar los efectos hemodinámicos inducidos por la ventilación y la carga de citocinas en el riñón¹⁸.

Contexto epidemiológico

La frecuencia de la LRA en pacientes con COVID-19 es variable según los reportes publicados a la fecha, además es probable que la carga general de LRA en COVID-19 se subestime, ya que los valores de creatinina al ingreso podrían no reflejar la verdadera función renal previa al ingreso dado que los valores de creatinina sérica basales podrían no estar disponibles en la evaluación inicial². Sin embargo, se puede considerar como una complicación común que ocurre entre el 0,5 % y el 75, % de los pacientes^2,3,19 y entre el 7° y 15° día del inicio de la enfermedad²⁰, siendo las comorbilidades más frecuentes las enfermedades cardiovasculares, la enfermedad renal crónica, la diabetes y la hipertensión arterial^3,21. La LRA puede afectar aproximadamente al 20-0 % de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos (UCI) ²² y se considera un marcador de gravedad de la enfermedad y un factor pronóstico negativo para la supervivencia¹¹. Además, se reporta que cerca del 20 % de los pacientes con COVID-19 ingresados a la UCI requieren terapia de reemplazo renal en una mediana de 15 días desde el inicio de la enfermedad.

Los reportes de LRA disponibles en el marco de la pandemia incluyen aumento de creatinina en el 19 % de los casos, curso con proteinuria el 89 %, aumento de nitrógeno úrico (BUN) en el 31 %, albuminuria en el 3 % y proteinuria y hematuria en el %^2,3,13. Además, se han reportado dos casos de glomerulopatía colapsante entre pacientes con COVID-19²¹.

Hirsch et al.²³, en un estudio observacional de 5.9 pacientes con COVID-19 de Nueva York, Estados Unidos, reportaron que al 37 % de los casos se le diagnosticó LRA, de los cuales el 7 % correspondía a LRA leve, 22 % a moderada y 31 % a severa. En ese estudio también se observó hematuria y proteinuria en 6 % y 2 %, respectivamente. Además, el 15 % de los pacientes requirieron diálisis y el 97 % de estos fueron sometidos a ventilación mecánica. Los predictores independientes de LRA incluyeron edad avanzada, raza negra, diabetes, hipertensión, enfermedad cardiovascular, ventilación mecánica y uso de medicamentos vasopresores²³.

Los pacientes con COVID-19 que presentan LRA a menudo requieren soporte renal²⁴. La TSR es requerida entre el 1 % y el 9 % de los pacientes hospitalizados y hasta en el 0 % de pacientes en UCI^25-27. Por su parte, la terapia de remplazo renal continua (TRRC) es usada entre el 0,8 % y el 61 % de los pacientes críticos^3,20,21.

La tasa de mortalidad en pacientes con COVID-19 y LRA puede ser hasta del 30 %²⁶, y aunque al menos el 67 % de estos recupera completamente la función renal, el 19 % continua con requerimientos de hemodiálisis luego del alta hospitalaria²⁸.

Las cifras reportadas tienen una gran variabilidad, lo cual puede deberse a que existen diferentes definiciones de LRA, a que se hacen reportes para diferentes poblaciones (hospitalizados y pacientes en UCI) y a que los tiempos de reporte en el curso de la pandemia pueden ser distintos^20,29. Una de las definiciones empleadas se basa en los criterios establecidos por el consorcio KDIGO (Tabla 1) e indica que la LRA corresponde al aumento de la creatinina sérica por encima de 0,3 mg/dL en 8 horas o a un aumento de este compuesto de más del 30 %³⁰; otra postura incluye, además, el aumento >1,5 veces el valor inicial de este marcador (valor estimado de los siete días previos) o un volumen de orina <0,5 mL/kg/hora durante 6 horas¹³. En el mismo sentido, Pei et al. ² indican que los criterios ampliados en el diagnóstico de LRA aumentan la frecuencia de esta condición; la definición de estos autores también incluye aumento o disminución de los niveles de creatinina sérica en un 50 % durante la estancia hospitalaria (utilizando los niveles registrados al ingreso como referencia), con o sin oliguria².

Factores de riesgo y pronóstico

La LRA es multifactorial en pacientes con cuadro grave de infección por SARS-CoV-2¹⁶. Además, la edad; la presencia de comorbilidades como hipertensión, diabetes, enfermedad coronaria, enfermedad renal crónica, hipovolemia y manifestaciones de choque séptico, y el uso de medicamentos nefrotóxicos son reportados como factores de riesgo en esta población^12,20,26,31. De igual forma, es importante mencionar que un número importante de pacientes con COVID-19 requieren ventilación mecánica, la cual se asocia con el desarrollo de LRA¹².

En general, los resultados de pacientes con LRA asociada a COVID-19 son variables, pues este tipo de lesión se puede considerar incluso, en sí misma, un factor pronóstico de mortalidad en pacientes hospitalizados²⁶. La gravedad de la LRA se asocia positivamente con edad avanzada, índice de masa corporal alto, diabetes mellitus, antecedentes de insuficiencia cardíaca, mayor presión máxima en las vías respiratorias y mayor evaluación secuencial de insuficiencia orgánica.

Li et al.¹³ reportaron que la LRA aumenta el riesgo de mortalidad por COVID-19 5,3 veces respecto a los que no desarrollan este tipo de lesión, lo que coincide con otras investigaciones²⁵ donde se han reportado desenlaces semejantes para pacientes ingresados en UCI que cursan con LRA dependiente de diálisis.

La proteinuria y el aumento de los niveles de creatinina sérica son marcadores comunes entre pacientes con LRA y COVID-19 que tienen desenlace fatal, por lo que se podrían considerar dentro de los factores asociados a mortalidad^13,19,21. La hipercalemia, la acidemia y la sobrecarga de fluidos también han sido relacionados con la muerte en estos pacientes²⁵.

Yang et al.²¹, en un estudio de cohorte retrospectiva, encontraron que la TRRC reduce el riesgo de morir en un 68 % en pacientes ventilados respecto a aquellos que no reciben esta terapia (HR: 0,32, IC95 %: 0,118-0,893). Estos autores además sugirieron que la modalidad, el momento de inicio y la intensidad de TSR, anticoagulación y manejo de acceso vascular son factores pronóstico en pacientes con COVID-19 y LRA²¹. Por su parte, Gebistorf et al.³² hallaron que el óxido nítrico inhalado durante el SDRA por causas diferentes a COVID-19 aumenta en un 59 % el riesgo de desarrollar LRA (RR: 1,59; IC95 %: 1,17-2,16).

Tratamiento

Dada la alta probabilidad de que los pacientes con COVID-19 desarrollen LRA y debido a que el 9 % de los casos en hospitalización y hasta 0 % de los casos en UCI requieren TSR^25-27, se han planteado algunas estrategias de manejo buscando prolongar el inicio de esta terapia, esto teniendo en cuenta que los recursos son limitados y que se presenta un aumento considerable de la demanda.

Según las experiencias reportadas por nefrólogos estadounidenses, la prevención o el retraso de hipercalemia a través de resinas de intercambio de potasio en pacientes con potasio sérico en aumento, la prescripción de diuréticos para mantener la euvolemia en pacientes no oligúricos, la evaluación del volumen intravascular por medio de ultrasonido, la creación de servicios de diálisis peritoneal aguda, la colocación de catéteres al lado de la cama de paciente no intubados y las estrategias restrictivas de reanimación hídrica son estrategias favorables en el manejo de la LRS¹², lo cual es apoyado por distintos autores^5,31.

El Brigham and Women's Hospital sugiere suspender los medicamentos nefrotóxicos y evitar el uso de antiinflamatorios no esteroideos, inhibidores de ECA, antagonistas de receptor de angiotensina y diuréticos, así como el uso de contraste yodado para imágenes en pacientes con LRA²⁰. Por el contrario, Alberici et al.³³ sugieren reconsiderar el bloqueo de sistema renina angiotensina en pacientes que cursan con deshidratación y posterior a un análisis de riesgo versus resultado clínico esperado debido a la escasez de evidencia que soporte que se deben suspender masivamente estos medicamentos³³. Asimismo, Burgner et al.2 proponen el uso intensivo de diuréticos en pacientes con función renal residual como estrategia para la sobrecarga de volumen²⁴.

Soporte renal

Las indicaciones para iniciar TSR en paciente con LRA y COVID-19 no están claramente establecidas, y aunque existen diferentes posturas al respecto, los autores coinciden en recomendar este soporte solo para controlar o prevenir algunas complicaciones de la LRA como hipercalemia, sobrecarga de volumen y acidemia^12,25,31. Además, se sugiere considerar manifestaciones urémicas, como encefalopatía urémica, pericarditis y oliguria, para el inicio de esta terapia³⁴.

El momento indicado para dar inicio a la TSR y su dosificación deben determinarse en función de las características de cada paciente y las circunstancias clínicas¹⁸. La experiencia del BRIGHAM AND WOMEN HOSPITAL sugiere considerar las indicaciones habituales de diálisis, independientemente de la COVID-19, e indica que es el nefrólogo el encargado de determinar la necesidad, el momento y la modalidad del reemplazo renal según las circunstancias de cada paciente^20,29.

Alberici et al. ³³ aconsejan iniciar TRRC en pacientes con LRA que se encuentre en etapa 3 (definida como un aumento de 3 veces en los niveles de creatinina desde el inicio o creatinina >,0 mg/dL o definida según cantidad de diuresis: diuresis <0,3 mL/ kg/h por >2 horas o anuria por >12^18,35. En caso de presentar sobrecarga de líquidos con insuficiencia respiratoria secundaria, se sugiere explorar el beneficio de diuréticos de asa teniendo en cuenta que estos no se deben usar ante sospecha de hipovolemia³⁴.

Otra perspectiva sugiere que las indicaciones del tratamiento de TRRC deben basarse en indicaciones no renales, y que para prevenir y modular las tormentas de citoquinas se debe realizar una intervención temprana adecuada³⁶.

Modalidades de soporte renal

Aunque la evidencia respecto a superioridad de la TSR en pacientes con LRA asociada a COVID-19 es limitada, autores como Alles et al¹⁶ sugieren suministrarla con base en la evidencia disponible, las condiciones del paciente y el contexto, siempre llevando a cabo las mejores prácticas. Si bien la elección de la modalidad y su dosificación está indicada por las características de cada paciente, en este raciocinio también juega un papel la experiencia del prescriptor y las modalidades disponibles (terapia de reemplazo renal continua e intermitente prolongada, hemodiálisis intermitente y diálisis peritoneal) ^28,37.

Papel de las modalidades de soporte renal en pacientes con COVID-19 y LRA

La TRRC es una modalidad que es frecuentemente usada en el manejo de pacientes con LRA durante la pandemia por COVID-19. Esta se basa en principios de difusión, convección, ultrafiltración y adsorción para filtrar la sangre y se recomienda en pacientes críticos, ya que permite el control de trastornos electrolíticos y acido-base, la eliminación de mediadores inflamatorios y la oxigenación en casos de sobrecarga de líquidos²¹. Algunos autores consideran que esta modalidad es una base de soporte multisistémico en pacientes críticos³⁶.

Existe discusión frente a la dosis y la duración requerida durante la TRRC en pacientes con COVID-19 y LRA: una postura recomienda restringirla a 10 horas y usar dosis aumentadas (0-50 mL/kg/h) según la demanda de servicio³⁷, y otra propone utilizar dosis de efluente de aproximadamente 20-25 mL/kg/ h y reducirlo hasta 15 mL/kg/h cuando se alcanza control metabólico³⁴. Para instituciones que enfrentan escasez de líquido de reemplazo para TRRC esta última opción debería ser considerada entre los pacientes no hipercatabólicos²⁹. Al respecto, la Asociación China de Medicina recomienda ajustar la dosis de TRRC de acuerdo con el objetivo del tratamiento: para mantener el equilibrio de volumen sugieren dosis de reemplazo >20-25 mL/kg/h utilizando membranas biocompatibles y aplicando solución de reposición a base de bicarbonato. Esta entidad también sugiere que la tasa de excreción renal, el volumen de distribución aparente, la tasa de unión a proteínas plasmáticas y la tasa de filtración glomerular de los fármacos se debe evaluar exhaustivamente para determinar si la dosis de un fármaco se debe ajustar en pacientes con COVID-19³⁶.

La terapia de reemplazo renal intermitente prolongada (TRRIP) incluye hemodiálisis extendida de baja eficiencia, hemodiafiltración sostenida de baja eficiencia, diálisis diaria extendida, diálisis continua lenta, diálisis lenta y hemofiltración venovenosa acelerada (AVVH) o hemodiafiltración intermitente prolongada³⁸.

El centro de cuidado crítico EMORY en su guía de manejo de paciente crítico durante la pandemia, reporta preferencia en el uso de modalidades TRRC sobre la hemodiálisis intermitente (HDI) debido a que las primeras generan menor inestabilidad hemodinámica, proporcionan una eliminación superior del líquido y solucionan la sobrecarga de líquidos. Además, la HDI supone menor cantidad de recursos en personal de salud especializado²⁵ es muy útil en pacientes con ECMO que usan catéter venoso central²⁴.

La TRRIP supone un beneficio adicional sobre la TRRC en términos de capacidad y de recursos, pues permite tratar de dos a tres pacientes con tratamientos de seis horas cada uno^24,34, esto ha sido reportado en unidades renales de Nueva York que dosificaron terapias de entre 6 y 12 horas de duración y tasas de flujo de entre 0 y 50 mL/kg/h debido al desborde en necesidad de servicio¹².

La HDI es una modalidad para la cual se ha reportado que cerca del 67 % de las sesiones en pacientes críticos no son bien toleradas, por lo que en algunos casos se requiere cambiar a terapia continuas²⁸. Además, requiere personal de enfermería específico para su administración en relación 1:1 enfermera:paciente, suficiente suministro de agua y recursos de drenaje con altas presiones²⁵. En caso de considerar esta modalidad se sugiere el uso de membranas de corte medio para mejorar la filtración de partículas proinflamatorias³⁹.

Ante la escasez de máquinas de TRRC, la hemofiltración arteriovenosa se puede considerar en pacientes críticos, para la cual se requieren líneas arteriales y venosas centrales, además de vigilancia estricta del paciente y un registro que permita controlar el equilibrio de líquidos y electrolitos. Por exigencias técnicas y operativas esta modalidad debería ser considerada como último recurso²⁴.

Otra alternativa de tratamiento es la hemodiálisis venosa continua con dilución previa y posterior a una dosis de 25 mL/kg/h³⁵, especialmente cuando la fracción de filtración es una limitante en el mantenimiento del circuito funcional.

Diálisis peritoneal

Para responder al incremento de la demanda de diálisis en pacientes con COVID-19 y LRA, los nefrólogos de Nueva York crearon unidades de diálisis peritoneal aguda, lo cual es apoyado por otros autores quienes sugieren que esta opción debe recomendarse y estructurarse de manera urgente frente al riesgo de sobredemanda por la pandemia³⁷.

No obstante, en general es escasa la información relacionada con diálisis peritoneal aguda y COVID-19, por lo que surge la duda si la diálisis peritoneal aguda es una alternativa a la terapia de reemplazo renal en pacientes con LRA y COVID-19. Además, no existe evidencia de superioridad de alguna de las modalidades de TSR respecto a la diálisis en este contexto, de hecho se han reportado desenlaces semejantes en términos de mortalidad, recuperación de función renal y complicaciones infecciosas²⁹.

La diálisis peritoneal debe usarse con precauciones en pacientes con ventilación mecánica debido al incremento de presión intraabdominal y, por tanto, la restricción de la dinámica respiratoria. Sin embargo, ante la escasez de otras modalidades de tratamiento, la diálisis peritoneal se podría considerar, incluso en posición prono, la cual es un reto mayor²⁹.

Los intercambios manuales de dializado se inician inmediatamente después de la colocación del catéter utilizando recambios de 1 a 2 litros con intervalos de 2 o 3 horas, pero en la experiencia reportada no se ratifica la afectación sobre la ventilación^12,27.

En síntesis, la diálisis peritoneal se presenta como una modalidad de soporte renal factible en el contexto de la pandemia por SARS-CoV-2 dado que requiere de menos recursos, incluyendo equipos, personal especializado e infraestructura²⁹. De igual forma, esta modalidad permite reducir la carga de trabajo del personal de la salud, especialmente del personal involucrado en TSR y hemodiálisis²⁷. No obstante, la diálisis peritoneal como modalidad de tratamiento en pacientes con LRA asociada a COVID-19 requiere algunas consideraciones para su aplicación correcta y segura como el uso de diálisis peritoneal automatizada con un ciclador, si está disponible, para reducir la exposición del personal de salud²⁹.

Terapias extracorpóreas para aclara-miento de citoquinas

Si bien el contagio de SARS-CoV-2 requiere de respuesta inmune inmediata, procesos excesivos y descoordinados pueden tener implicaciones importantes en el curso de la enfermedad⁴⁰. Una manifestación documentada del daño causado por citoquinas es el SDRA, en el cual se produce daño pulmonar por el incremento local y excesivo de citoquinas en el pulmón. Se estima que cerca de la tercera parte de los pacientes con COVID-19 presenta SDRA y que esta complicación se asocia con desenlaces fatales¹¹. Además, se ha sugerido que la LRA puede ser consecuencia de la tormenta de citoquinas¹.

Ante esta situación, el control de la tormenta de citoquinas es un imperativo la prevención de complicaciones en pacientes con presentaciones graves de COVID-19, para lo cual se ha implementado la supresión de la actividad inmune a través de inmunomoduladores; terapias anti-inflamatorias con corticoesteroides, inmunoglobulinas y antagonistas de interleuquinas (IL-1, IL-6); bloqueo del factor de necrosis tumoral, y terapias antivirales y extracorpóreas^40,41.

Las terapias extracorpóreas son modalidades de tratamiento orientadas a eliminar los factores inflamatorios, aunque también se han reportado beneficios en la estabilización hemodinámica, la reducción de lactato y la prevención de daño de órganos en pacientes con COVID-19 severo³⁵. Algunas de estas terapias son TRRC, intercambio plasmático, hemodiálisis intermitente y hemoperfusión³⁸.

Expertos en purificación de sangre indican que la modalidad más usada en paciente con COVID-19 es la TRRC, cuyo beneficio radica en que mantiene el equilibrio del volumen, facilita una estabilidad hemodinámica, mejora la eficiencia del aclaramiento de toxinas de pequeño y mediano tamaño, mantiene la temperatura corporal y permite el soporte nutricional. El uso de esta modalidad implica tasa de flujo de efluente mínima entre 20 y 25 mL/kg/h cuando se realiza dilución posterior y entre 25 y 30 mL/ kg/h en casos de predilución. Si se considera filtración de sangre de alto volumen, los expertos sugieren usar tasas de flujo >35 mL/kg/h, mientras que en ultrafiltración lenta la tasa de remoción de volumen considerada es entre 2 y 5 mL/min, dependiendo del estado hemodinámico y del volumen del paciente^36,2.

Por su parte, la adsorción de plasma, que se basa en materiales biocompatibles y con afinidad fisicoquímica para adsorber sustancias, ha tenido resultados prometedores en el tratamiento para la COVID-19. Otra modalidad que el consenso reporta con potencial beneficio en enfermedad por SARS-CoV-2 es el intercambio de plasma que elimina toxinas de peso molecular bajo a grande, la cual tiene un potencial efecto en anomalías de coagulación³⁶. Algunos expertos sugieren dosis de tratamiento de entre 1,5 y 2 veces el volumen plasmático del paciente con duraciones de entre 2 y horas usando tasas de flujo sanguíneo al inicio de entre 50 y 80 mL/min y aumentando gradualmente hasta 100 o 150 mL/min⁴².

La terapia de diafiltración de plasma (PDF, por sigla en inglés) consiste en eliminar las toxinas que se unen a las proteínas, las interleuquinas (IL-6, IL-18) y otras moléculas inflamatorias mediante una membrana selectiva a través de una especie de hígado artificial, y tiene resultados comparables a la terapia de recambio plasmático y que en COVID-19 han mostrado cierta eficacia. Expertos sugieren que la dosis de esta modalidad debe estimarse con base en el peso del paciente y el nivel de hematocrito, además recomiendan administrar al menos 2 litros de plasma cuando este componente es escaso^36,42,43.

La plasmaféresis puede ser útil en el tratamiento de la COVID-19 debido a la afinidad entre la envoltura viral y las lectinas; sin embargo, esta modalidad requiere mayor investigación⁴⁴. Por otra parte, algunos autores sugieren que la hemoperfusión potenciada con un cartucho adsorbente de alta biocompatibilidad y resina microporosa (Cytosorb) tiene beneficios potenciales en esta enfermedad^33,35, mientras que otros se oponen a su uso por falta de evidencia que la respalde²⁹.

Para la optimización del filtrado algunos autores sugieren la combinación de modalidades: TRRC con modalidad de adsorción de plasma o de sangre, TRRC con hemofiltración, el uso de hemofiltración de alto volumen y anticoagulación efectiva³⁵.

Dentro de las limitaciones reportadas para las terapias extracorpóreas se encuentran alto costo, dificultad de eliminación completa de moléculas inflamatorias en pacientes con COVID-19, riesgo de daño de células sanguíneas y eliminación de nutrientes, albúmina y medicamentos^36,43,44.

Ante las limitaciones que se presentan con las terapias extracorpóreas para la eliminación de citoquinas, algunos autores sugieren extremar las medidas de monitorización de los signos vitales y las variables hemodinámicas; de igual forma se recomienda hacer seguimiento al volumen de líquido durante las terapias; al aclaramiento de solutos a través de medición de creatinina sérica, cuadro hemático (diario) y dosis de medicamentos potencialmente eliminados durante las terapias; a los electrolitos (cada o 6 horas durante la terapia); al equilibrio acido-base; al índice de coagulación, y a las imágenes de tórax (al menos cada tercer día) en pacientes que reciben estas modalidades terapéuticas⁴².

Criterios terapias extracorpóreas

Las terapias extracorpóreas aquí analizadas tienen como principal objetivo la eliminación de citoquinas, pues las indicaciones de su uso en el contexto de la epidemia por SARS-CoV-2 no están claramente establecidas; sin embargo, hay información disponible de indicaciones renales y no renales para considerar el inicio de terapias extracorpóreas en paciente con COVID-19 severo⁴².

Anticoagulación

Se ha reportado que los pacientes con presentaciones graves de COVID-19 tienen alto riesgo de hipercoagulabilidad, con reducciones de 16 % en el tiempo de tromboplastina parcial activada (aTTP) y de 30 % en el tiempo de protrombina; además, poco más de un tercio de ellos cursan con incrementos de dímero-D⁴².

El estado de hipercoagulabilidad de pacientes con COVID-19 genera coagulación del circuito de TRRC, por lo que se deben adoptar medidas que garanticen el estado de los circuitos hasta por 72 horas, para lo que el Centro de Cuidado crítico EMORY recomienda adoptar un protocolo estándar de citrato en caso de coagulo o falla del circuito, iniciar infusión de heparina en la máquina de TRRC a través del prefiltro, medir los niveles de heparina del paciente y realizar los ajustes según metas y suspensión de protocolo de citrato. En caso de falla del circuito se debe administrar directamente vía intravenosa inhibidor de trombina, preferiblemente argatroban o bivalirudin, ajustar los niveles de tiempo de protrombina y suspender la infusión de heparina²⁵.

Respecto al manejo de la hipercoagulabilidad, la información disponible incluye tres opciones de anticoagulación: citrato, heparinización sistémica no fraccionada y tratamiento sin anticoagulante. Teniendo en cuenta el riesgo de acumulación de citrato en pacientes con disfunción hepática grave, se ha sugerido el seguimiento cada 12 horas de los niveles de calcio sistémico (<2,5) y ácido láctico y de cambios en el pH arterial. Con el uso de la segunda opción de anticoagulación también se sugiere monitorización de aTTP y antitrombina III^3,35,39.

Ronco et al¹⁷ sugieren reducir la concentración de calcio ionizado posterior al filtro a aproximadamente 0,25-0,35 mmol/L con dosis inicial de citrato de 3,5 mmol/L en sangre tratada. Para casos en los que se prescriba protocolo basado en la heparina de bajo peso molecular, los autores sugieren iniciar con una dosis de 3,5 mg/h y una actividad sistémica antifactor Xa de 0,25 a 0,35 UI/ml, mientras que con heparina no fraccionada la dosis sugerida es de 10-15 Ul/kg/h y tiempo de aTTP de 60-90 segundos¹⁷. La estrategia de anticoagulación debe ser la considerada habitualmente, pues no se recomienda la incursión en nuevas estrategias³⁴.

Algunos pacientes con COVID-19 grave desarrollan alcalosis metabólica, hipernatremia y diferentes grados de daño hepático, lo que puede limitar la aplicación de anticoagulación local con citrato en pacientes con esta condición y hace que la heparinización sea una opción viable.

Es importante analizar cada caso de manera independiente teniendo en cuenta el riesgo de sangrado o sangrado activo y así ajustar los protocolos de anticoagulación³⁶. Además, en caso de usar heparina o citrato durante la TSR se debe manejar un flujo sanguíneo >120 mL/min para evitar coagulación del circuito (la anticoagulación con heparina o citrato se debe usar durante el procedimiento junto con un flujo sanguíneo >120 mL/min para evitar la coagulación prematura del circuito).

Acceso vascular

Debido al requerimiento potencial de TSR en paciente con COVID-19, el acceso vascular debe ser priorizado dentro de las cirugías⁴⁵. Su manejo se sugiere como factor pronóstico de COVID-19 en pacientes con LRA²¹.

La información disponible a la fecha indica que el procedimiento de implante de acceso vascular se debe realizar en un área específica cuando sea posible o en cama cuando el paciente se encuentra con ventilación mecánica. Varios autores coinciden en sugerir que este procedimiento lo debe realizar personal experto para evitar complicaciones y disminuir la exposición al SARS-CoV-2, y que además se debe usar una guía de ultrasonido y seguir las recomendaciones de bioseguridad^3,36,42.

La efectividad de la TSR depende, entre otros factores, del acceso vascular, por lo que se requiere definir una vía de acceso y la longitud del catéter antes de realizar el procedimiento³ Para la definición de la vía de acceso vascular se debe tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con COVID-19 requieren ventilación mecánica a través de traqueotomía o intubación endotraqueal y que por tanto en algunos casos esta modalidad terapéutica debe ser aplicada en posición prono, por lo que se debe garantizar el estado del acceso vascular³⁶. La mayoría de los autores proponen la vena yugular interna derecha como primera opción; sin embargo, otros prefieren usar vías distantes de la vía aérea, como la vena femoral, para minimizar la exposición^34,42.

Adams & Mousa⁴⁶ evidencian en su estudio que el acceso venoso poplíteo fue implantado sin complicaciones en paciente con COVID-19 y permitió el inicio de TRRC inmediatamente. Estos autores resaltan que la vena poplítea es de fácil acceso, útil en pacientes que requieren ventilación en prono y segura para el personal de salud por la distancia entre la vía aérea del paciente y el lugar del procedimiento, lo que reduce las complicaciones como estenosis venosa central; sin embargo, es un acceso que requiere experticia por parte del cirujano, pues existe el riesgo de trombosis venosa profunda en extremidades inferiores y el catéter requerido es de mayor longitud⁴⁶.

Todos los autores coinciden en reportar su oposición al uso de acceso subclavio; además, algunos sugieren evitar acceso por la vena yugular interna izquierda debido a la frecuencia de complicaciones y mala función³⁶. El acceso vascular se debe manejar con precaución en paciente con requerimiento de TSR, aún más cuando no se pudo establecer un acceso adecuado³².

Bioseguridad

Debido a la naturaleza de la COVID-19 y su mecanismo de transmisión, el seguimiento de medidas de bioseguridad es imprescindible, sobre todo en ambientes hospitalarios y en UCI. Por tanto, a continuación se presentan algunas recomendaciones de bioseguridad en la prestación del soporte renal agudo que son de gran utilidad para evitar la diseminación hospitalaria de esta enfermedad durante la terapia de soporte renal.

Teniendo en cuenta la frecuencia de requerimiento de TSR para pacientes con LRA y COVID-19 a nivel hospitalario y UCI, algunos autores han sugerido que las máquinas se ubiquen fuera de la habitación de los pacientes para reducir el tiempo de exposición del personal de salud encargado de esta actividad y así gestionar mejor los EPP, y que los pacientes se ubiquen en habitaciones seguidas o salas aisladas para evitar su transporte y así optimizar el personal de salud¹².

El personal de salud debe seguir las precauciones estándar, que incluyen lavado de manos en cinco momentos de la atención y uso racional y correcto de los EPP²⁹.

Palevsky et al.²⁹ sugieren que la máquina de TSR debe ser rotada cada 2 horas o cuando el circuito se coagule para minimizar el consumo de filtros y dispositivos adsorbentes. Asimismo, otros autores afirman que estas máquinas pueden ser usadas por diferentes pacientes una vez se realice el correspondiente proceso de desinfección y limpieza al finalizar cada tratamiento siguiendo protocolos habituales^25,36,37.

Para el proceso de limpieza de superficie de las máquinas de TSR, las mesas de tratamiento y los elementos utilizados durante la terapia, se sugiere usar desinfectante a base de cloro una vez por turno; en casos de que no se encuentren contaminados con fluidos corporales se sugiere la limpieza y desinfección con soluciones con cloro 1000 mg/L que deben ser retiradas a los 30 minutos con agua limpia; en casos de contaminación visible se recomienda limpiar con material higroscópico y aplicar una solución con cloro de 2000 mg/L que debe ser retirada 30 minutos después con agua limpia^25,36,37.

La información disponible sugiere incluir en los protocolos de bioseguridad el proceso de desecho del líquido residual de TRRC y el manejo y desecho de materiales utilizados durante las TSR, tales como tuberías, filtros y dispositivos de perfusión, los cuales se deben desechar y etiquetar de acuerdo con protocolos institucionales. En la etiqueta se sugiere especificar que se trata de desechos de pacientes con COVID-19, además se recomienda desinfectar con solución clorada de 1000 mg/L la bolsa que contiene los desechos³⁶.

Diálisis en pacientes con ERC estadio 5 críticamente enfermo

No hay información clara de cuál es la forma indicada de realizar la TSR en pacientes con ERC estadio 5 dependiente de diálisis que ingresan en estado crítico por COVID-19 y la poca evidencia disponible no hace distinción entre estadios de la ERC. Por lo tanto, los expertos proponen las siguientes consideraciones para el manejo de este tipo de pacientes.

Conclusión

Este es el producto de las recomendaciones informadas en la pequeña evidencia existente de esta nueva enfermedad, validadas por un grupo de expertos activos en el manejo de pacientes con lesión renal aguda en Colombia. Tratándose de una nueva enfermedad, este documento puede ser objeto de actualizaciones parciales o completas, dependientes de la evidencia en curso.