Introducción

A finales de 2019 el mundo conoció una nueva enfermedad producida por el coronavirus SARS-CoV-2 que inició en Wuhan (China), que luego se diseminó en los cinco continentes y fue declarada como pandemia por la OMS el 11 marzo de 2020. Rápidamente se mostró la gravedad de la enfermedad, pues llevó al colapso de los sistemas de salud en las comunidades china, europea y norteamericana; en efecto, para principios de mayo de 2020 se habían reportado más de 3,5 millones de casos y 250.000 fallecidos¹. De las características clínicas y las formas de presentación se ha identificado que la enfermedad es más grave en adultos mayores de 60 años y con patologías crónicas como diabetes e hipertensión². Es así como la población con enfermedad renal crónica (ERC) en sus diferentes estadios constituye una combinación de varias patologías y condiciones de mayor riesgo.

En Colombia, la ERC es una condición de muy frecuente presentación; se estima que aproximadamente un 10% de la población tiene algún grado de enfermedad renal³. En el último informe de la Cuenta de Alto Costo había 3120 casos de enfermedad renal en niños y por encima de 40.000 personas en estadio 5 o con requerimiento de terapia remplazo renal (TRR), de las cuales el 59% se encontraba en hemodiálisis, el 22 % en diálisis peritoneal y el '8% trasplantados. Cerca de un 56 % de la población en diálisis es mayor de 60 años. Por lo tanto, no se deben escatimar esfuerzos en definir medidas de protección, cuidado y atención en este grupo de pacientes⁴.

Los pacientes con ERC en estadio 5 dependientes de hemodiálisis no pueden cumplir las cuarentenas y aislamientos, viéndose obligados a asistir a su terapia de remplazo renal tres veces a la semana; por otro lado, la misma enfermedad condiciona un estado de inmunosupresión, algunas veces sumado a desnutrición y además las dos principales etiologías de la enfermedad renal crónica (hipertensión arterial y diabetes mellitus) son igualmente condicionantes de riesgo de gravedad en COVID-19. Los reportes epidemiológicos en países donde se ha presentado la enfermedad en forma masiva sugieren un comportamiento clínico diferencial respecto a Wuhan, donde no hubo mayores diferencias a la población general, vs. Italia y Estados Unidos, donde se demarca mayor necesidad de terapias intensivas y hospitalización^5,6.

En el marco de referencia de prevención y diagnóstico y manejo de la COVID-19 para el país propuesto por ACIN no se profundizó en los aspectos relevantes de la población adulta y pediátrica con enfermedad renal crónica en todo su espectro⁷, por lo cual, y dado el impacto que supone en carga de enfermedad e implicaciones para las personas que la padecen y para el sistema de salud colombiano, desde la Asociación Colombiana de Nefrología e Hipertensión Arterial⁸ y la Asociación Colombiana de Nefrología Pediátrica (Aconepe), asumimos la responsabilidad de desarrollar recomendaciones informadas en evidencia sobre la prevención, el diagnóstico y el manejo de la infección por SARS-CoV-2 o enfermedad de COVID-19 en pacientes con enfermedad renal crónica (ERC), como estrategia para gestionar el riesgo al que se ven expuestos nuestros pacientes y trabajadores de la salud.

Objetivo general

Generar, mediante un consenso de expertos en nefrología, recomendaciones informadas en evidencia disponible para orientar la toma de decisiones en prevención, diagnóstico y manejo de infección por SARS-CoV-2 o enfermedad COVID-19, logrando así un estándar colombiano que permita garantizar un cuidado centrado en las personas con enfermedad renal crónica y la protección de los profesionales de la salud.

Metodología

El grupo desarrollador definió las preguntas y categorías de interés, priorizando cinco condiciones específicas:

Cada una de las condiciones se realizó a través de la metodología que se expone a continuación; sin embargo, su desarrollo se dio de manera independiente y cada una es presentada en capítulos diferentes. En este capítulo se presentarán las recomendaciones para pacientes con ERC en diálisis.

Contexto epidemiológico

Al 02 de mayo de 2020, la enfermedad por COVID-19 ha sido diagnosticada en cerca de 3,4 millones de personas en el mundo con 240.000 muertes. Los países con mayor número de casos confirmados se ubican en Norteamérica y Europa, específicamente Estados Unidos (33%), España e Italia (6% cada uno), Reino Unido y Francia (5% cada uno)³. En Colombia hasta el 01 de mayo se confirmaron 7006 casos y 314 muertes (Minsalud). Si bien los datos de Colombia vienen en crecimiento, aún estamos en momento de tomar medidas de gestión para evitar el potencial impacto de lo que podría ser la pandemia en nuestro contexto y lo que podría significar para nuestros pacientes con enfermedad renal crónica.

En Colombia, se estima que cerca de un 10% de la población tiene algún grado de enfermedad renal. En el año 2018 se reportaron 3120 casos en población pediátrica y más de 40.000 personas en estadio 5 (TRR), de las cuales 59% se encontraban en hemodiálisis, 22 % en diálisis peritoneal y 18% trasplantados. Cerca de un 56 % de la población en diálisis es mayor de 60 años⁵.

En razón de la pandemia, esta distribución de pacientes podría verse afectada, por disminución de trasplantes que implicarían un incremento en la demanda de diálisis en centros especializados. Además, según indica Burgner, los pacientes con insuficiencia renal en diálisis de mantenimiento con sospecha o confirmación de infecciones con COVID-19 están siendo enviados a hospitales, lo que aumentará el número de pacientes hospitalizados en diálisis¹⁰.

En el contexto de la enfermedad renal crónica, el riesgo de infección con COVID-19 y su impacto requiere mayor profundización y estudio^6,11, y son escasos los lineamientos de manejo en esta condición específicamente¹². Al respecto, la información disponible es principalmente basada en reporte de experiencias de unidades renales.

En el Centro Universitario Baskent, en Turquía, se ha reportado un caso por cada 1000 pacientes de diálisis¹³; en el centro de Nefrología y Diálisis Italiana el 16% de los pacientes en hemodiálisis se contagiaron con SARS-CoV-2¹⁴, el mismo porcentaje reportado por mortalidad en estos pacientes del 87%, aunque las causas de la muerte aparentemente no estaban relacionadas con la neumonía¹¹.

La experiencia de una unidad en el norte de Italia reportó que el 83% de pacientes con TRR tenían COVID-19. El 75% estaba en hemodiálisis, el 3% en diálisis peritoneal, el 20% fueron pacientes trasplantados y el 1% estaban en espera de trasplante. La prevalencia de positividad de SARS-CoV-2 en pacientes de esta con TRR en esta unidad fue mayor respecto a la población general, en alrededor de 13 veces (OR 13,43, IC del 95%: 11,27 a 16,00; p < 0,0001)¹⁵.

En China se reportó que el 4,3% de pacientes COVID-19 graves tenían ERC⁶. En el meta-análisis de Michael con datos preliminares, se encontró asociación de ERC con COVID-19 grave (OR 3,03, IC 95% 1,09-8,47, I2 = 0,0%)¹⁷. La comorbilidad ha sido asociada con la gravedad de COVID-19. En pacientes con ERC se ha identificado comorbilidad con diabetes, cardiopatía e hipertensión^11,18,19.

Finalmente, el personal de salud de las unidades renales o de hemodiálisis tiene un alto riesgo de contagio. En el Hospital Renmin de la Universidad de Wuhan, el 12% del personal de salud de unidad de hemodiálisis tuvo COVID-19¹¹; y en la unidad en el norte de Italia, el 17%. Según el reporte de Manganaro, el personal de salud tiene cerca de 13 veces la posibilidad para positividad de SARS-CoV-2 respecto a la población general (OR 12,80, IC del 95% 8,67 a 18,89 p < 0,0001)¹⁵.

¿Qué medidas de bioseguridad se deben tener en cuenta en las unidades renales en los pacientes con diagnóstico confirmado de COVID-19 y los pacientes en confirmación?

Existe gran cantidad de información disponible relacionada con medidas de prevención en centros hospitalarios y unidades renales. Recomendaciones globales han sido publicadas por organizaciones mundialmente reconocidas para que instituciones particulares las implementen de acuerdo con sus propios contextos epidemiológicos y de disponibilidad de recursos^21,22. Además, están disponibles recomendaciones dadas por expertos o por reportes de experiencia de unidades de diálisis.

Las medidas principalmente identificadas para implementar incluyen lavado de manos, comunicación y educación, uso de elementos de protección personal, tamización de pacientes y personal de la salud, clasificación de pacientes (sospechosos, contagiados), transporte seguro de pacientes, medidas de limpieza y desinfección e infraestructura y organización de unidades de diálisis. Además, el reforzamiento del aislamiento preventivo de familiares y pacientes y la vacunación anual contra la influenza de pacientes para evitar contagio por otros virus²³.

Comunicación y educación

La implementación de estrategias de comunicación y educación parte de la idea de que las personas informadas toman mejores decisiones de cuidado personal y de los demás y, en consecuencia, actúan de manera prudente y adecuada. Estas estrategias se orientan a pacientes y personal de salud y de limpieza. La información a impartir incluye la enfermedad COVID-19, modo de propagación del virus SARS-CoV-2, identificación de síntomas, proceso de consulta en servicios de salud y unidad de diálisis, procesos de comunicación y contacto con la unidad de diálisis, medidas de prevención con énfasis en el correcto lavado de manos y uso adecuado de EPP^8,21,24,25. El video podría ser una alternativa de capacitación rápida y eficiente²⁶.

Elementos de protección personal

Durante la pandemia se pueden considerar los tapabocas o mascarillas quirúrgicas, guantes, respiradores N95, protectores oculares como caretas o monogafas, batas, delantal impermeable, gorro y botas o zapatos^21,24. El Centro para el Control de Enfermedades (CDC) inicialmente recomendó el uso de respiradores N95, como es el procedimiento estándar en el cuidado de pacientes de alto riesgo. Sin embargo, en el entorno actual de infección viral pandémica, las máscaras faciales quirúrgicas estándar son aceptables si las máscaras N95 no están disponibles. Estos respiradores deben tener prioridad para los procedimientos que puedan generar aerosoles respiratorios. Teniendo en cuenta el alto riesgo de escasez de EPP durante la pandemia, la OMS y el CDC hacen un llamado a su uso racional y consistente²¹.

Los pacientes, los familiares y el responsable de traslados del paciente requerirán únicamente uso de mascarillas quirúrgicas, los demás EPP son para uso de personal de salud y de limpieza de acuerdo con la indicación de uso de cada uno²⁴. Respecto al momento de uso de mascarilla por parte de los pacientes, algunos autores sugieren que para aquellos que no han confirmado o sospechado COVID-19 no deben usar máscaras durante el tratamiento, pero sí durante desplazamientos entre el hogar y el centro de diálisis, que a menudo es en una camioneta compartida con otros pacientes¹⁸; otros autores sugieren, además de este uso, que los pacientes lleven las mascarillas durante todo el tiempo que se encuentren en la unidad de diálisis^{12,21,24,25,27}.

Dada la naturaleza del contagio, las particularidades de atención de las unidades de diálisis, en virtud de los patrones de periodicidad en dos a tres turnos día, con los requerimientos propios del cuidado de poblaciones de alto riesgo, en las cuales el aislamiento social y la cuarentena estricta no son viables de cumplir, aunado todo esto a las condiciones de inmunosupresión determinadas por la misma enfermedad, el envejecimiento, la multimorbilidad, el requerimiento de terapias, entre otros, se ha orientado la decisión de agencias internacionales para el uso del respirador N95 como estándar de protección personal, de acuerdo con la disponibilidad para la atención de pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2 y durante procedimientos que generen aerosoles^8,21. Su disponibilidad podría verse comprometida, por lo que medidas de reutilización o prolongación de tiempo de uso están siendo revisadas. Mantener la máscara en un ambiente seco durante 3 ca 4 días asegura que el virus no se sobreponga, por lo que el suministro de respiradores N95 podría hacerse en ciclo de cuatro, uno para cada día, y luego reutilizar si las condiciones físicas del respirador son buenas²⁸.

Las batas sugeridas deben ser impermeables o antifluido; cuando no se cumple este propósito, el uso de delantal es la opción para evitar el riesgo por salpicadura^24,29. Además, las batas de aislamiento se recomiendan durante la conexión al acceso vascular, la conexión y la desconexión, ayudando al paciente dentro y fuera de la unidad o en la limpieza de la unidad^21,29,30.

La efectividad de los EPP debe potenciarse con el lavado de manos y la disposición de desechos adecuada^21,24,29.

Tamización para SARS-CoV-2/COVID-19

La identificación oportuna de pacientes y personal con COVID-19 permite gestionar el riesgo dentro de las unidades renales, por lo que la Sociedad Internacional de Nefrología (ISN, por sus siglas en inglés) sugiere la implementación de protocolos de tamización para pacientes sospechosos de COVID-19 y la priorización de tamización para el personal; además, invita a que pruebas RT-PCR sean aplicadas a todos los pacientes en diálisis²⁹. Al respecto, la experiencia documentada del Policlínico de Milán sugiere que pacientes sintomáticos, antes de ingresar a la sala de diálisis, sean evaluados por el nefrólogo y el infectólogo a través de consulta remota para decidir si necesitan ser sometidos a la prueba diagnóstica²⁵. En la misma línea, NICE sugiere la prueba ante la sospecha y evaluar las causas alternativas de síntomas antes de la diálisis, cuando esto sea posible²².

Triage o clasificación

La clasificación de pacientes y de personal es una estrategia para gestionar el riesgo de contagio dentro de las unidades renales; la información disponible sugiere que debe existir un sistema de clasificación antes del ingreso de pacientes y que el personal de salud debe estar atento y capacitado para identificar pacientes sospechosos y surtir los procesos correspondientes^8,12,21.

Algunas medidas recomendadas para la clasificación de pacientes incluyen la educación a pacientes para reportar a la unidad acerca de viajes o contactos con personas enfermas con COVID-19³⁰, y la toma de temperatura antes y después del ingreso a las unidades²⁹. En el documento de Meijers se define 38 °C como umbral para remitir el paciente a urgencias³¹. El triage telefónico o por mensaje de texto es otra opción disponible para el paciente que planea ir a la unidad; además, tener señalización en diferentes idiomas en sala de espera, preguntando a pacientes por requisitos de sospecha³².

En el triage se debe evaluar la presencia de síntomas (dificultad para respirar, tos, dolor de garganta y fiebre), si alguien en el hogar tiene síntomas, si alguien en el hogar tiene COVID-19 y si lo desarrolló en las últimas dos semanas, e historial de viajes en los últimos 14 días³².

Medidas de aislamiento

En caso de pacientes o personal sospechoso o confirmado la información disponible sugiere que se deben extremar medidas de aislamiento. De igual manera, se sugiere para pacientes y familiares el reforzamiento del aislamiento preventivo que permita únicamente salidas necesarias relacionadas con s atisfacción de necesidades básicas incluida la diálisis^21,25,30,33. Para pacientes COVID-19 se sugiere restringir el contacto con otros pacientes y personal, incluyendo su participación en áreas comunes como salas de espera y comedores⁸. Los movimientos de pacientes fuera de la sala de aislamiento se limitarán a propósitos esenciales, aunque deben ser evitados²¹. En las unidades debe evitarse aglomeraciones o reuniones en la entrada²⁹. Por recomendación de CDC, en caso de conocer el diagnóstico, los pacientes con diferentes diagnósticos de infección respiratoria no deben ser agrupados²¹. En cuanto a los pacientes hospitalizados, se sugiere que se dialicen en su habitación con plantas de agua portátiles, en la medida de las posibilidades²⁴.

El personal con sintomatología o contacto con paciente confirmado debe llevar a cabo proceso de notificación a la unidad antes de asistir y debe restringir su contacto con pacientes y otro personal^8,21,33. En este sentido, es necesario llevar registro de personal sanitario y pacientes que ingresan a la unidad²⁹. Al igual que los pacientes, el personal sospechoso o confirmado debe aislarse limitando acceso a áreas comunes y en horarios definidos; cuando las condiciones del personal lo permiten, ellos podrían continuar haciendo actividades de triage telefónico y seguimiento de pacientes, asistencia con estrategias como telesalud, asistencia a reuniones, actividades administrativas como ingreso de datos, etc.⁸. A la fecha no hay evidencia que respalde el uso de profilaxis posexposición para personal de la salud³⁴.

Transporte de pacientes

Los pacientes en terapia de reemplazo renal deben desplazarse frecuentemente entre su hogar y la unidad de diálisis, por lo que este tema toma relevancia en el cuidado de los pacientes y en general en la gestión del riesgo de los centros. En algunas unidades se ha recomendado a los pacientes evitar uso de transportes públicos y optar por vehículo propio. Para casos sospechosos o confirmados el traslado en ambulancia ha sido considerado en algunos escenarios, incluso permitiendo transporte de hasta cuatro pacientes^8,24,29.

Una sugerencia común es que durante el transporte todos los integrantes del vehículo incluyendo el personal encargado del transporte deben extremar medidas de autoprotección y usar mascarillas. Además, el encargado debe estar capacitado para indagar por sintomatología^24,31. Al finalizar el transporte, los vehículos deben ser desinfectados³⁵.

Limpieza y desinfección

Si bien las unidades renales siempre se han caracterizado por tener estrictos protocolos de limpieza y desinfección, teniendo en cuenta la naturaleza de sus procedimientos, durante la pandemia hay una llamada general a mantener la cultura de limpieza y optimizar los procesos en superficies que potencialmente mantengan el virus SARS-CoV-2. Para esto se ha sugerido que el personal encargado sea capacitado en las actividades de limpieza y desinfección específicamente, pero además en el uso de EPP y manejo de desechos (bata, guantes, mascarilla)^8,21,24.

La limpieza de superficies externas se puede realizar con agua y jabón, seguida de solución de hipoclorito sódico. Hay recomendaciones basadas en evidencia sobre el efecto de soluciones de hipoclorito sódico con una concentración al 0,1%, etanol al 62-71% o peróxido de hidrógeno al 0,5% para la desactivación del virus²⁴.

Existe acuerdo en que la máquina de hemodiálisis utilizada en un caso sospechoso o confirmado de COVID-19 podría ser empleada a continuación para otro paciente mediante una adecuada desinfección externa con hipoclorito de sodio, tal como se realiza habitualmente y antes de retirarla de la habitación o la sala del procedimiento^24,36. La sala de diálisis y los instrumentos deben ser limpiados y desinfectados dependiendo del tipo de material de que se trate, de acuerdo con los protocolos habituales del centro después de cada procedimiento^24,25. Para la limpieza de sillas, máquinas y superficies la Sociedad Internacional de Nefrología sugiere el uso de toallas desinfectantes²⁹.

De acuerdo con las recomendaciones del gobierno de España, el transporte de material para reprocesamiento debe realizarse en contenedor cerrado. No se requieren productos especiales de limpieza y desinfección; los productos habitualmente utilizados en los centros sanitarios tienen capacidad suficiente para inactivar el virus²⁴.

Finalmente, se sugiere que los desechos sean etiquetados y descartados de acuerdo con la clasificación de residuo que corresponda. El potencial riesgo de trasmisión por orina y heces lleva a la sugerencia de uso de bolsas absorbentes^21,36.

Infraestructura y organización de unidades de diálisis

Las unidades renales tienen un reto importante para enfrentar la pandemia dada la susceptibilidad de sus pacientes. Todas las medidas anteriormente expuestas requieren la integración y organización a un nivel superior. La administración de talento humano y el suministro de EPP e insumos para procedimientos son elementos claves para gestionar durante el estado de pandemia. Además, medidas logísticas y de infraestructura deben optimizarse e implementarse rápidamente para evitar contagios en el interior de las unidades. En respuesta a este gran reto, se ha identificado la necesidad de direccionar la estadía en las unidades.

La entrada de las unidades es el primer contacto con el paciente; de ahí su potencial participación como canal de comunicación de las campañas educativas, aunque se debe tener cuidado de generar aglomeraciones. El CDC y el gobierno español recomiendan que a la entrada de la unidad de diálisis y en las salas de espera se difunda información y existan dispensadores con preparados de base alcohólica para la higiene de manos, pañuelos desechables para la higiene respiratoria y contenedores de residuos con bolsa plástica y tapa de apertura con pedal para su eliminación^21,24,37.

Para el ingreso de pacientes a la unidad, se han descrito diferentes posibilidades: los pacientes podrían esperar afuera la indicación de ingreso por llamada o mensaje de texto, o esperar en sala teniendo en cuenta recomendaciones de distanciamiento entre uno y dos metros en todas las direcciones^{21,24,29,31,37}. En estos casos hay sugerencias de que las áreas de tratamiento y salas de espera tengan aire acondicionado y ventilación para eliminar partículas y aerosoles³³. Además, las visitas podrían ser restringidas en las unidades.

Respecto al personal que ingresa a sala de hemodiálisis de pacientes COVID-19, su acceso debe ser limitado para aquellos imprescindibles y en periodos breves²⁹; esta medida podría acompañarse de un registro del personal que atiende a los casos sospechosos o confirmados^8,21. Una consideración importante a tener en cuenta es la sugerencia de que pacientes COVID-'9 no sean atendidos por personal en formación²⁹. El personal de salud es un recurso valioso en la pandemia y sebe ser cuidado y administrado eficientemente.

La logística ideal de atención de pacientes en la unidad renal implicaría disponer de salas independientes y personal específico para pacientes COVID-19 y para pacientes sospechosos, y dializarlos al tiempo; es importante establecer turnos de diálisis en los que se asegure la minimización del riesgo^{21,24,29,3U4,37}. Se recomendó que en el interior de las salas de diálisis las estaciones estén separadas por lo menos un metro, durante la sesión²⁹. El Policlínico de Milán optó por dos áreas de diálisis para pacientes COVID-19: el área A, designada para tratar pacientes con síntomas leves a moderados sin insuficiencia respiratoria, y el área B, designada para pacientes que necesitan ventilación no invasiva (NIV) y que se configura en la unidad de cuidados intensivos COVID utilizando dos dispositivos portátiles de ósmosis inversa y dos monitores de diálisis dedicados²⁵.

En casos en que estas medidas no puedan ser adoptadas en su totalidad, hay propuestas como dializar pacientes COVID-19 confirmados al final de la jornada y ubicarlos al final de la sala, donde exista un menor tráfico y flujo de personal^24,30.

Diagnóstico clínico

La enfermedad COVID-19 desde su aparición en diciembre del 2019 ha dejado ver diferentes manifestaciones corporales que implican diferentes sistemas. Aunque la frecuencia de los síntomas puede variar entre individuos y condiciones especiales, la mayor parte de los casos reportados coinciden en identificar síntomas semejantes. En el metaanálisis de Yanyan et al., 2020, que incluyó 1594 pacientes, se encontró que la fiebre fue el síntoma más común reportado por el 91,6% de los pacientes posteriormente diagnosticados con COVID-19, seguido de la tos en el 64,5%, disnea en el 32,8%, esputo en 28,1%, dolor de garganta en el 11,2% y dolor de cabeza en el 10,5%. La hemoptisis y la diarrea fueron menos frecuentes con porcentajes entre 3 y 7%³⁸. La variabilidad en la presentación de la enfermedad se muestra como un reto para especialistas de diferentes áreas para establecer casos sospechosos oportunamente.

Pronóstico

Los desenlaces de la enfermedad COVID-19 reportados incluyen muerte, complicaciones como sepsis, lesión renal aguda, SDRA, lesión cardiaca aguda, bacteremia, shock, alcalosis, hipercalemia y encefalopatía isquémica^4,43,44. Datos de mortalidad reportados en población varían entre 2 y 15%^11,38,45. La comorbilidad se ha relacionado con presentaciones graves de la enfermedad y muerte⁴³.

En el estudio de Zhou et al. para adultos hospitalizados con COVID-19 en Wuhan, el 48% tenían comorbilidad, siendo la más común la hipertensión reportada para el 30% de los pacientes, seguida de diabetes con 19% y enfermedad coronaria con 8%. Henry y Lippi, en un metaanálisis preliminar encontraron que pacientes con ERC tienen mayor posibilidad de desarrollar COVID-19 grave (OR de 3,03, IC95% 1,09 a 8,47)¹⁷.

La edad avanzada, la puntuación SOFA más alta y el dímero D superior a 1 µg/ml al ingreso fueron variables asociadas con la mayor probabilidad de muerte en población general hospitalizada. Además, hubo asociación de este desenlace con linfopenia, leucocitosis (>10 x 109/l), alanino aminotransferasa (ALT) elevada (>40 U/l), lactacto deshidrogenanasa (>245 U/l), troponina cardiaca de alta sensibilidad (>28 pg/ml), creatina quinasa (>185 U/l), ferritina sérica (>300 µg), interleuquina-6 (IL-6), tiempo de protrombina, creatinina, procalcitonina y trombocitopenia^4,44,46. De la misma manera, Zhan et al. sugirieron que la edad, el sexo masculino, los puntajes APACHE II y SOFA más altos, la procalcitonina elevada, el excesivo volumen de líquido y el uso retrasado de costicoesteroides aumentaron el riesgo de presentación grave de la enfermedad y muerte en la población general⁴³.

Terapia de diálisis

En Colombia en el año 2018 se reportaron más de 40.000 personas en estadio 5. El 59% de los casos en TRR se encontraban en hemodiálisis, el 22 % en diálisis peritoneal y el 18% recibieron trasplante⁵.

Consideraciones éticas

En época de pandemia la prestación de servicios en salud tiene un reto importante al enfrentar el aumento de la demanda que supone la infección por SARS-CoV-2, sobre todo para las UCI dada la necesidad de soporte vital y ventilación mecánica que requieren estos pacientes. A pesar de esto, todos los pacientes deberían recibir atención compasiva⁶¹.

En el peor escenario que curse con escasez de recursos y de capacidad instalada, se esperaría que existan criterios definidos de priorización que sean objetivos y transparentes. Los criterios deberían basarse en principios de proporcionalidad, justicia distributiva y equidad⁶². En este sentido, la experiencia del Hospital Brigham sugiere que exista un comité de supervisión del proceso de priorización y la oportunidad de discutir con los pacientes⁶¹.

Al respecto existe acuerdo en que las medidas clínicas deben ser analizadas de cara al riesgo y potenciales resultados basados en las condiciones basales del paciente (edad, comorbilidades, funcionalidad) y el pronóstico^63,64. Independientemente de la decisión, todas deberían ser analizadas rápidamente, caso por caso, y registradas e informadas a pacientes y familiares.