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Introducción
Hacia finales del mes de diciembre del 2019, en la ciudad de Wuhan, China, se reportaban casos de neumonía viral con nexo epidemiológico en un mercado local1, días después el agente causal del brote fue identificado como un nuevo coronavirus (2019 nCoV) 2. La Organización Mundial de la Salud declaró que la propagación de la enfermedad, llamada COVID-19, correspondía a una pandemia el 12 de marzo 20203. En Colombia el primer caso positivo se reportó en Bogotá el 6 de marzo 20204 y para el 31 de marzo se declaró el estado de mitigación5.
La presencia de una infección con alto riesgo de trasmisión en las unidades renales es de gran impacto, por lo tanto se deben tomar medidas preventivas, organizativas, clínicas y de bioseguridad. Por ejemplo, en la década de 1970 era usual la trasmisión de hepatitis viral B al interior de las unidades renales, por lo que a partir de esta experiencia el Centro para el Control de Enfermedades de los Estados Unidos emitió un documento donde fijaba políticas en el tema de Bioseguridad6. Este antecedente hace que las unidades renales presten una especial atención al tema de enfermedades potencialmente transmisibles.
Debido a que la presencia del virus causante de la enfermedad COVID-19 es un reto para el personal de salud y administrativo y para los pacientes y familiares que acuden a los servicios en una unidad renal, se realiza esta revisión en la que se plantean los siguientes objetivos: revisar de forma sistemática los estudios que reporten experiencias en unidades renales para el manejo de pacientes con COVID-19 y proporcionar evidencia de los planes de acción a desarrollar por cada equipo de una unidad de diálisis.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión de literatura en las bases de datos de MEDLINE, Scopus y LILACS bajo los términos libres "chronic kidney disease AND Covid", "dialysis AND Covid" y "renal unit AND Covid". La búsqueda no se limitó por fecha de publicación, por idioma, ni por diseño del estudio. La búsqueda en lenguaje controlado no arrojó resultados.
Mediante la búsqueda se encontraron 27 publicaciones (21 en MEDLINE, 6 en Scopus y 0 en LILACS), de las cuales se excluyeron 20 después de realizar la revisión de títulos y resúmenes. Finalmente se incluyeron 7 estudios, entre los que habían 2 revisiones de la literatura, 3 estudios observacionales, 1 metaanálisis y 1 artículo de perspectiva; de estos se obtuvo texto completo y se realizó depuración de las recomendaciones orientadas al manejo de pacientes con COVID-19 en unidades renales.
Discusión
Experiencia en las unidades renales
Las unidades renales deben anticiparse y prepararse para atender pacientes con COVID-197, pues esta es una enfermedad con alta transmisibilidad: según el estimado de número reproductivo básico entre 2 y 3,5, un paciente podría transmitir la enfermedad a dos o tres personas8. Es importante mencionar que este número está por encima de los estimados para otros coronavirus causantes de epidemias de SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) y MERS (Middle East Respiratory Syndrome) 9.
Durante la experiencia con el virus MERS-CoV en el 2013 se identificó una unidad renal como el principal lugar de propagación de la infección en Arabia Saudita: tras haberse diagnosticado el primer paciente usuario de hemodiálisis como positivo, nueve pacientes más de esa unidad renal fueron positivos10. En el año 2015 se identificó un nuevo brote en una unidad renal en Corea, en la cual fue necesario instaurar medidas de aislamiento en pacientes y personal de salud expuesto11. En ese momento, tres hospitales más implemen-taron medidas diversas para el aislamiento de 126 personas expuestas y asignaron aislamiento individual en habitación con presión negativa, cohortización y cuarentena en domicilio; para la cuarentena en domicilio también se implementaron medidas de transporte hacia la unidad renal en un vehículo provisto por las autoridades sanitarias. Finalmente, se logró determinar que estas prácticas de aislamiento fueron efectivas para evitar la diseminación de la enfermedad y que todas las estrategias fueron similares en términos de eficacia y prevención de la transmisión secundaria11.
Durante esa misma epidemia, otra unidad renal decidió aislar a los pacientes y al personal de salud que habían tenido contacto con el caso positivo y se establecieron grados de exposición que permitieron asignar el tipo de aislamiento. En total, 104 pacientes y 18 miembros del personal de salud fueron aislados de forma intrahospitalaria, y aunque 23 pacientes desarrollaron síntomas compatibles con MERS, los resultados de la prueba de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) fueron negativos tras completar 2 semanas de aislamiento12.
Estas medidas de aislamiento conllevaron a que el personal de salud requiriera de mayor tiempo en la preparación del tratamiento de diálisis y la preparación de los elementos de protección personal, lo que conllevó a una reducción significativa del tiempo de tratamiento de diálisis. Durante esta experiencia se reportó disminución en los niveles de hemoglobina, hematocrito y Kt/V, lo que sugiere que el tratamiento no fue apropiado13.
Planeación administrativa
Se aconseja que desde la dirección de las unidades renales se defina un protocolo de actividades para dar orden y orientar la implementación de las modificaciones necesarias ante la posibilidad de una oleada de pacientes sospechosos o confirmados para COVID-1914.
Equipo de trabajo
Se recomienda la conformación de un grupo de trabajo que reciba constante actualización clínica sobre la epidemia y que esté integrado por médicos, enfermeras y técnicos de la unidad renal. Dentro de las funciones de este grupo están dar educación continua sobre medidas de bioprotección y recibir información de los miembros de la unidad renal en el caso que uno de ellos o sus familiares presente síntomas sugestivos de COVID-1915.
Delimitación de las áreas en la unidad renal
Es aconsejable que las unidades renales tengan definido si los pacientes afectados de COVID-19 se van a dializar en sus instalaciones o si se van a concentrar en lugares específicos. En caso de que la unidad renal vaya a realizar este procedimiento a pacientes con la enfermedad, se recomienda que destinen unas áreas específicas para tal fin7.
De igual forma, se recomienda que la sala de espera tenga áreas designadas, o de ser posible un salón aparte, para separar los pacientes con síntomas de los asintomáticos16. Se recomienda que la distancia entre dos pacientes sea mínimo de dos metros14.
Tanto las salas de espera como las de tratamiento deben tener aire acondicionado y una adecuada ventilación con el fin de remover las partículas y las gotas de aerosol presentes en el área.
Desinfección
Además de la desinfección rutinaria de las instalaciones, se recomienda desinfectar áreas que usualmente no se abordan como los rieles de las escaleras, las perillas de puertas en los baños, los asientos en las salas de espera y los descansamanos de las sillas de ruedas17; esta rutina debe ser incluida en los protocolos institucionales.
Recurso humano
El grupo de trabajo debe segmentarse en equipos y se debe definir quiénes suministrarán tratamiento a pacientes de alto riesgo y quiénes lo hacen con pacientes de bajo riesgo15. Se recomienda también que las unidades renales se anticipen y tengan un plan preestablecido en caso de que parte de su personal requiera aislamiento domiciliario, pues ante el riesgo de disminución del recurso humano debe estar previsto el reemplazo de cada uno de los puestos de trabajo14,15. De igual forma, es crucial tener disponible la fuerza de trabajo para cuando se tenga el pico epidemiológico de la enfermedad14.
Se recomienda asignar un miembro de la unidad renal, previamente entrenado, para que se ubique a la entrada de la unidad o en la sala de espera y se asegure de que todos los pacientes sean tamizados por si presenta síntomas o fiebre16.
Manejo de casos sospechosos y confirmados en la unidad renal
Reconocer de forma temprana los pacientes que se ajustan a las definiciones de caso sospechoso establecidas por el Instituto Nacional de Salud18 permite implementar a tiempo las medidas de prevención y control19. Es importante tener en cuenta que los pacientes ancianos e inmunosuprimidos pueden presentar síntomas atípicos y que incluso la aparición de la fiebre puede tardar20; siendo así, estos pacientes deben continuar su tratamiento de hemodiálisis con precauciones adicionales como evitar compartir áreas comunes, usar mascarilla quirúrgica y mantener la distancia de por lo menos dos metros entre pacientes durante el tratamiento21.
Idealmente, los pacientes sospechosos y confirmados con COVID-19 deberían estar aislados en cubículos, pero en caso de que estos espacios no estén disponibles se deben trasladar al último turno del día hasta que la infección sea descartada15.
De igual forma, los cubículos se podrían considerar para pacientes con hepatitis B; en caso de no disponer de estos espacios, también se debe optar por realizar la diálisis en el último turno del día y en un lugar de baja circulación de personas como al final de la sala o en una esquina14. Solo el personal asignado debe entrar en contacto con estos pacientes y debe seguir todas las medidas para aislamiento14; también debe evitarse mezclar los turnos del personal entre quienes atienden pacientes de bajo y de alto riesgo15. Los equipos médicos (termómetros, estetoscopio, tensiómetro, pulsioxímetro, etc.) deben ser desechables o de uso individual para cada paciente; en caso de que requieran ser compartidos es necesario limpiarlos y desinfectarlos con cada uso19.
La suspensión del período de aislamiento se debe definir de forma individual para cada paciente y en conjunto con las autoridades sanitarias15. Aquellos pacientes que tengan un familiar o cuidador expuesto a cuarentena por un caso positivo o por contacto estrecho con un caso positivo deberán acatar el aislamiento preventivo por 14 días15.
Insumos
Se debe asegurar que todo el personal involucrado en el cuidado directo de pacientes con COVID-19 cuente con elementos de protección personal (EPP) completos15. Además, debido a que la pandemia actual se puede prolongar por semanas o meses, es necesario establecer políticas para optimizar el uso de los EPP7.
De igual forma, se recomienda proveer dispensadores con soluciones hidroalcohólicas en las salas de espera15 y asegurar la provisión de tapabocas para colocarle a los pacientes sintomáticos respiratorios tan pronto lleguen a la unidad renal.
Comunicación
Las unidades renales deben implementar medidas de educación a sus pacientes en las que les adviertan que es necesario adoptar precauciones adicionales para minimizar su exposición al virus18. En este sentido, se recomienda establecer una vía de comunicación y facilitar carteles para recordarles a los pacientes que notifiquen al personal cuando presenten síntomas respiratorios o fiebre, incluso antes de su llegada a la unidad de diálisis. De igual forma, se debe evitar que estos pacientes permanezcan en la sala de espera14,16.
Conclusiones
Establecer estrategias de prevención de contagio por SARS-CoV-2 en la atención de pacientes con COVID-19 y mitigar el impacto dentro de cada unidad renal tiene implicaciones epidemiológicas, sanitarias y administrativas, por tanto, cada institución debe asumir su responsabilidad social y unirse a los esfuerzos desarrollados por el Ministerio de Salud y Protección Social en Colombia para afrontar esta pandemia. La experiencia en otras epidemias de similares características ha determinado que tomar medidas a tiempo limita la transmisión secundaria y evita consecuencias fatales.
Las unidades renales deben estar preparadas para actuar de forma alineada con las recomendaciones internacionales ante un eventual pico epidemiológico y así enfrentar de la mejor manera este problema de dimensión aún incierta para Colombia y el mundo.
