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Estimado editor
El SARS-CoV-2 es un nuevo virus causante de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) en humanos que por su alta contagiosidad se convirtió en una pandemia y cuyo brote, se cree, se originó en un mercado de mariscos de la ciudad de Wuhan en China. Hasta el 15 de julio de 2020 se habían registrado 13.378.853 casos diagnosticados y cerca de 580.045 muertes confirmadas en todo el mundo. Dado el impacto de este virus, la comuni dad científica empezó a trabajar fuertemente y des cubrió su genoma y su patogénesis, aunque aún falta mucho por descubrir1-7.
Si bien estos nuevos conocimientos sumados a los datos sobre otros coronavirus han permitido ge nerar varias propuestas de medidas de contención, modelos epidemiológicos y tratamiento, en la actua lidad no hay muchas opciones disponibles con sufi ciente nivel de evidencia o poder epidemiológico para ser recomendados como únicos y altamente eficaces, por lo cual se avanza en investigaciones mediante las cuales cada vez aprendemos más acerca de los fenómenos epidemiológicos y patogénicos involucra dos en la morbimortalidad de la COVID-198-10.
Gracias a que los investigadores establecieron la secuencia del genoma del virus, su estructura morfológica, la interacción del patógeno con el hués ped definitivo y su similitud con el síndrome respira torio agudo severo (SARS, por su sigla en inglés) responsable de la epidemia de 2003, se han logrado importantes avances en la investigación que han permitido establecer estrategias de contención de salud pública y avanzar firmemente en la terapéuti ca hacia la sublimación de la enfermedad. No obs tante, muchos de los modelos aplicados se basan en conocimientos previos adquiridos de otras patolo gías semejantes y por tanto es necesario obtener más evidencia para actuar de forma segura8,9,11,12.
Los científicos, tanto clínicos como epidemiólo gos, apelaron a la observación (base fundamental del inicio del desarrollo del conocimiento) y la ac ción rápida al copiar modelos epidemiológicos y empezar a aplicarlos, con lo cual en algunos casos obtuvieron resultados exitosos respecto a la conten ción y la mitigación del impacto de la pandemia so bre la población: aunque Reino Unido tiene una de las más fuertes escuelas de epidemiologia del pla neta, su modelo de medidas aplicadas no fue exito so, mientras que Corea del Sur tuvo un modelo de éxito relativo, pero esto no significa que ese modelo pueda aplicarse con seguridad y facilidad en todos los países, al menos de la misma manera, sino que por el contrario cada epidemiólogo de campo debe tener la habilidad de generar hipótesis lógicas y pa sar a la acción inmediata e ir creando, con la poca información que tiene, la evidencia suficiente.
Al principio, el panorama era el de pacientes con neumonía severa que causaba SARS y ponía en ries go la vida, principalmente de adultos mayores y personas con comorbilidades. Los profesionales de la salud no sabían a qué se estaban enfrentando, y aun que rápidamente se halló que el responsable de la enfermedad contra la que estaban luchando era el virus del SARS-CoV-28,11,12, se seguían enfrentado a la realidad de que no hay suficiente evidencia para determinar qué medicamentos pueden ser útiles en el tratamiento, por lo cual se sentían contra la pared.
Viendo este panorama, se me vinieron a la cabe za frases de profesores de antaño como el Dr. Al berto Vallejo Durán, quien en su clase de fisiopatología en la Universidad del Cauca decía "el que sabe fisiopatología, sabe medicina", y el Dr. Néstor Solarte Fernández, quien en su cátedra de Medicina Interna en la misma universidad afirmaba que "no todos investigan, el clínico aplica lo que el investigador hace para beneficio de sus pacientes". También recordé a Louis Pasteur, y pensé que si él hubiese esperado a "tener suficiente evidencia" para crear la vacuna antirrábica no se hubiesen salvado las vidas que se han salvado.
En este sentido, considero que, aunque la evi dencia es mínima y poco veraz, debemos actuar con lo que vamos teniendo a mano para poder salvar vidas y, poco a poco, establecer la verdad respecto a este virus y la enfermedad que causa. Un claro ejemplo de que no es necesario tener mucha evi dencia para poder ejecutar ideas o invenciones es el de la rueda: hasta donde tengo claro, para empezar a usarla no se esperó tener un estudio controlado para saber si era más útil que los troncos. Segura mente los puristas demeritarán este ejemplo, pero hoy en día está demostrado que la rueda sí es mejor que los troncos.
Con esto quiero decir que, sin perder la visión de ciencia, la concepción de la categorización de evi dencia no puede superponerse al beneficio de la humanidad, ni a la acción médica. Un ejemplo de ello sucedió en esta pandemia con el uso de las máscaras faciales (tapabocas): el razonamiento ló gico era que deberían usarse, pero alguien dijo que no había evidencia suficiente para ello y que sola mente los infectados debían usarlas, pero no hay tiempo para hacer estudios controlados al respecto, entonces debe primar la lógica. Yo mismo, torpe mente, llegué a sugerirle a la directora del Instituto Nacional de Salud que hiciéramos un estudio piloto controlado en dos poblaciones semejantes, una que usara de forma general el tapabocas y otra que no y ver resultados, simplemente porque quería tener evidencia como la quieren los puristas, ahora me doy cuenta de que esa idea fue un disparate.
Al inicio creíamos que los pacientes morían de SARS, pero ahora sabemos que no y tenemos co nocimiento de que también mueren debido a una gran respuesta inflamatoria sistémica, a daño severo endotelial, por fenómenos protrombóticos, etc. Ade más, en un principio no se estaban haciendo autop sias, y fueron los chinos e italianos quienes hicieron los primeros hallazgos mediante el análisis de los cadáveres, hallazgos que permitieron generar más conocimiento13-16.
En una situación como esta en la que no sabe mos a ciencia cierta a qué nos estamos enfrentando es necesario valernos de modelos epidemiológicos usados en otras epidemias, de ensayos in vitro, de experiencias clínicas con otras patologías, del cono cimiento de la fisiopatología y la viro patogénesis y de la farmacología para actuar.
Para el tratamiento de la COVID-19 se han proba do varias opciones como los antimaláricos, que han generado controversia debido a que no tienen la evidencia que los puristas quieren, pero que en algunos pacientes han mostrado claros beneficios17-32. Lo mis mo pasa con los inhibidores de proteasa como Lopinavir o Ritonavir, los antagonista de RNA polimerasa de pendiente de RNA como Remdesivir, el tocilizumab, el cromoglicato de Sodio, las terapias anticoagulantes, los anticuerpos monoclonales específicos, las vacunas, el plasma de convalecientes, etc.33-46.
En síntesis, es claro que lo que debemos hacer como profesionales de la salud es actuar con todas las herramientas necesarias para combatir eficaz mente este enemigo sin olvidar que, como lo indica la expresión latina primum nil nocere, lo primero es no hacer daño.
Además, es claro que en este afán de encontrar una pronta solución hablamos y debatimos con profesores y amigos en todo el mundo; en mi caso, he participado en la construcción de protocolos de transfusión de plasma de convalecientes para el país con el Dr. Miguel Rueda y la Dra. Ana Luisa Muñoz; le escribí a Capelli en Italia, Juan Carlos Sarria en Galveston, Luisa Flórez en Lubbock y José Oñate, Virginia Villegas y Leonardo Marín en Cali; he escu chado a Juan José Arango en Cali y a Diego Roselli en Bogotá; he participado de Chats de amigos médi cos y nefrólogos, y he hecho videos en las redes so ciales buscando debatir o ayudar en varios frentes.
Han sido muchas las acciones que he emprendi do para ayudar a contener este enemigo, pero aun así he tenido angustia, tal vez menos que las de los colegas que están en "la primera línea" de la guerra contra esta enfermedad, y no logro estar tranquilo. Además, me desespera saber medicina, al menos eso creo, y estar tan inmerso en esto, tanto que, debo confesarlo, he llorado, pues la situación puede llegar a ser muy frustrante a veces. No obstante, me alienta el hecho de saber que sí tenemos con qué seguir en el combate.
Mis profesores de medicina en Popayán y en Cali me enseñaron a individualizar los pacientes, y pien so que debe hacerse de la misma manera en las poblaciones. Con esto quiero decirles que no hay estrategias mágicas ni únicas, sino que, por el con trario, dado que cada población y cada paciente es diferente, es necesario escoger la mejor arma en cada caso.
Benito Juárez día dijo "sigamos con lo que tene mos, hasta donde alcancemos" y logró la Indepen dencia Mexicana, y en esta guerra será igual.
