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Introducción
La enfermedad renal crónica (ERC) es definida de forma variable en la literatura1,2y se considera el punto final de diversas patologías que afectan al riñón de forma crónica e irreversible3. La ERC en el adulto, según las guías KDIGO y diversos autores, es la presencia de una alteración estructural o funcional renal que persiste por más de tres meses, con o sin deterioro de la función renal3-5, o como un filtrado glomerular (FG) <60 mL/min/1,73 m2 sin otros signos de enfermedad renal3,4.
Los estudios más antiguos se basaban en el nivel de creatinina sérica para su definición6, siendo este un método no tan preciso dado que suele sobrestimar o subestimar la tasa de filtración glomerular (TFG) verdadera1,2. Por su parte, los estudios más recientes utilizan la depuración de creatinina o una TFG calculada, describiendo el grado de disfunción según la etapa de la ERC1,2; sin embargo, debido a las condiciones inherentes y distintivas que atañen al embarazo, durante este estado no se puede confiar en las fórmulas CKD-EPI, Cockroft-Gault ni MDRD para una representación precisa de la función renal1,5,7, ya que la subestiman en aproximadamente un 20 %, pero no de una manera predecible. No obstante, durante el embarazo se pueden utilizar el aclaramiento de creatinina medido utilizando recolecciones de orina de 24 horas y la estimación de creatinina sérica que se correlaciona estrechamente con el aclaramiento de inulina (estándar de oro)5.
En la actualidad, la ERC durante el embarazo se puede definir como temprana cuando el nivel de aclaramiento de creatinina es >70 mL/min (estadio 1); moderada, entre 40 y 70 mL/min (estadios 2-3), y grave, <40 mL/min (estadios 4-5)2. Estos grados de disfunción y estadios se pueden correlacionar con niveles de creatinina sérica <1,4 mg/dL, 1,4-2,4 mg/dL y >2,4 mg/dL, respectivamente, tal como se observa en la Tabla 1.
Tabla 1. Definición de la enfermedad renal crónica en estadios según nivel de creatinina y depuración de creatinina.
Fuente: Elaboración con base en Hui & Hladunewich1.
Epidemiologia
La ERC tiene una prevalencia global de 9,1 %8, siendo el estadio 3 el de mayor impacto epidemiológico9. Cabe destacar que la prevalencia según el sexo ha variado en diferentes estudios: en cohortes previas de ERC fue menor en mujeres en comparación con los hombres, y adicionalmente la progresión a enfermedad renal terminal (ERT) se documentó como más lenta en las mujeres10; sin embargo, en un análisis de 51 estudios recientes, 38 de estos informaron que la ERC fue más prevalente en mujeres que en hombres, con un patrón invertido en los 13 estudios restantes9.
Varias investigaciones han establecido que la prevalencia de la ERC en mujeres en edad fértil es relativamente baja: 0,1-4 %1,10,11. Asimismo se ha encontrado que afecta al 3,3 % de los embarazos, con una prevalencia de 2,4 %, 0,8 % y 0,1 % en los estadios 1, 2 y 3, respectivamente12,13. De igual forma, se estima que la ERC avanzada (estadios 4-5) afecta a 1 de cada 150 mujeres en edad reproductiva y se presenta en 1 de cada 750 embarazos12,14.
Impacto y pronóstico de la ERC en el embarazo
Durante la gestación ocurren diferentes cambios fisiológicos en la mayoría de los sistemas, siendo de gran impacto los cambios hemodinámicos a nivel renal. A saber, se presenta aumento del volumen sanguíneo, disminución de la resistencia vascular sistémica (incremento de los niveles sistémicos de vasodilatadores con resistencia relativa a vasoconstrictores) y aumento del gasto cardíaco; asimismo, en general se presenta una disminución de la presión arterial (PA) sistémica1,14,15(Figura 1 y Tabla 2). Efectos como la relajación del músculo liso debido a la progesterona combinado con la compresión mecánica por el útero en crecimiento pueden causar retención de orina en el sistema colector, con una consecuente hidronefrosis fisiológica durante el embarazo. Por otro lado, la TFG aumenta en un 50 %, lo que se traduce en una hiperfiltración que resulta en una disminución de la creatinina sérica cuyos valores normales son de 0.4-0.6 mg/dL durante el embarazo16. Debido a este estado de hiperfiltración durante la gestación, el valor de la excreción significativa de proteínas es el que supera los 300 mg en 24 horas (el doble del límite superior normal en un adulto sano)1.
Fuente: Elaboración con base en Williams & Davison14.
Figura 1 Cambios fisiológicos en el riñón durante un embarazo saludable.
Tabla 2. Cambios fisiológicos de la función renal en embarazos saludables.
Fuente: Elaboración propia.
Cabe resaltar que las mujeres con ERC tienen menor capacidad de realizar las adaptaciones fisiológica a nivel renal necesarias para culminar un embarazo sin complicaciones asociadas a la disfunción de este órgano15. El aumento en la TFG durante la gestación es menor en mujeres con insuficiencia renal moderada y por lo general está ausente en aquellas con creatinina sérica >2,26 mg/dL (200 µmol/L)15. Por otro lado, se ha descrito que el embarazo puede influenciar la perdida de función renal en mujeres con ERC, pudiendo disminuir el tiempo de progresión y empeorando la clasificación hasta la etapa terminal1,11,16con un riesgo significativo de disminuir la TFG en gestantes con valores de creatinina sérica >1,4 mg/dL (124 μmol/L)14.
Por sí sola, la ERC es un factor de riesgo que aumenta la incidencia de resultados adversos maternos y fetales durante el embarazo10,11,13,14,17,18como preeclampsia grave, muerte intrauterina, muerte neonatal, parto prematuro temprano (<34 semanas) y recién nacidos de muy bajo peso al nacer (<1500 g). Esta incidencia es directamente proporcional al estadio de la ERC11,17.
He et al.11 encontraron, a través de un estudio de 362 pacientes, que los desenlaces adversos se presentaban en el 18,3 % de las pacientes embarazadas con ERC estadio 1, el 16,4 % de las que tenían ERC estadio 2 y el 53,3 % de las que tenían ERC en estadio 3-4. De manera similar, Ibarra-Hernández et al.19 realizaron un resumen de diversos estudios y observaron que existe una relación directamente proporcional entre los niveles de creatinina sérica y la presencia de complicaciones (Figura 2)19. Por lo tanto, el aumento del riesgo de resultados adversos perinatales está estrechamente relacionado con la gravedad de la insuficiencia renal antes del embarazo; incluso, las mujeres con ERC en estadio 1-2 tienen un riesgo significativamente mayor de eventos adversos en comparación con las mujeres sin ERC17,18,20.
También se debe mencionar que los embarazos múltiples, al presentar una mayor exigencia hemodinámica en la gestante, pueden conllevar un riesgo añadido en pacientes con ERC, tanto con riñones nativos como trasplantados10.
Fuente: elaboración con base en Ibarra-Hernández et al.19.
Figura 2. Complicaciones asociadas al embarazo y enfermedad renal crónica en diferentes estudios.
Abordaje diagnóstico
El embarazo es una potencial oportunidad para el diagnóstico inicial de ERC, siendo importante recalcar que en países con recursos insuficientes, como Colombia, la ERC avanzada podría solo descubrirse durante la gestación o el puerperio10. En el contexto de insuficiencia renal, el mejor método para el diagnóstico del embarazo es la ecografía; este es el método de elección para la evaluación de la viabilidad y pronóstico de la gestación temprana, además hay que resaltar la alta tasa de falsos positivos de la prueba de embarazo, dado a que los niveles de b-hCG pueden elevarse durante insuficiencia renal en una forma patológica3.
Los marcadores de daño renal más frecuentemente descritos son proteinuria (microalbuminuria y macroalbuminuria), conteo de Addis (cuantificación de sedimento urinario), creatinina y filtrado glomerular21. La importancia de la microalbuminuria radica en la capacidad de funcionar como un marcador de daño endotelial, tanto en pacientes con diabetes mellitus, como en aquellos que no presentan dicha enfermedad. Castellanos-Castillo et al.21 realizaron una investigación con 406 pacientes para determinar los marcadores de daño en los riñones de pacientes con factores de riesgo de ERC y encontraron que el 50 % de los pacientes presentaron una TFG alterada y el 21,7 % tuvo microalbuminuria. Sin embargo, como se mencionó antes, la medición del aclaramiento de creatinina mediante recolección de orina en 24 horas se considera la forma ideal para establecer la TFG durante el embarazo y se sugiere como método de elección para la realización del diagnóstico de ERC5.
El diagnóstico y la estadificación de la ERC se pueden establecer en relación con el momento de aparición de los síntomas durante el embarazo; para esto se tendrá en cuenta el antecedente de ERC, la exploración clínica, las pruebas para determinar función renal, la excreción de proteínas en 24 horas, una ecografía renal y una biopsia renal4,11. En consecuencia, la enfermedad renal en el embarazo se manifiesta clínicamente en tres escenarios: el desarrollo agudo de una lesión renal, el diagnóstico de ERC (nefropatía previamente no diagnosticada) y el antecedente de ERC conocido previo al embarazo (nefropatía subyacente, incluida el trasplante renal)22.
Además, se han establecido factores desencadenantes de enfermedad renal que podrían requerir terapia dialítica durante la gestación y el puerperio; entre estos están los trastornos hipertensivos, de los cuales la hipertensión crónica con asociación a preeclampsia severa y las crisis hipertensivas aumentan hasta 10 veces el riesgo de falla renal terminal (IC95 %: 7,53-15,05)23.
La realización de biopsia renal se prefiere antes de la concepción1,24, pero sí es durante el embarazo, debe hacerse antes de la semana 32, siendo indicada en los casos de síndrome nefrótico de nueva aparición, enfermedad glomerular significativa o deterioro repentino de la función renal; de igual forma, se debe tener en cuenta si la presión arterial está controlada y no hay coagulopatía, dado que en estas circunstancias los riesgos de la biopsia pueden superar los beneficios1,25.
Como ya se mencionó, las adaptaciones fisiológicas que normalmente deben transcurrir durante el embarazo no se producen de igual forma ante ERC, por lo que la anemia es más marcada, se acelera la pérdida de función renal y, adicionalmente, la acumulación de toxinas urémicas produce un ambiente nocivo para el feto16; también se presenta una mayor alteración de las concentraciones de calcio y fósforo, así como daño en la remodelación ósea26. Sin embargo, son limitados los datos sobre los niveles de electrolitos que se deben esperar en embarazadas con ERC, por lo que es necesario mantenerlos en los rangos de normalidad esperados para la población general con el fin de evitar complicaciones secundarias a su incremento.
Abordaje terapéutico
Es necesario el uso de estrategias establecidas que permitan un adecuado desarrollo del embarazo coexistente con ERC. A pesar de los riesgos inherentes, existen varias estrategias de manejo para optimizar los resultados como la atención previa a la concepción, durante el parto y en el posparto1.
Medidas generales
La valoración preconcepcional es la piedra angular del éxito de la gestación en términos generales, dado que establecer el estado de salud de la futura gestante, así como los factores de riesgo que podrán afectar la salud de su bebé, hacen que se establezcan las pautas para un seguimiento estricto y se creen grupos integrados por el personal más capacitado en la atención de gestantes de riesgo de disfunción renal y por ende en las complicaciones perinatales asociadas.
La planificación familiar en pacientes con lesión renal conocida también juega un papel muy importante, ya que todos los actores del cuidado de la paciente con ERC en edad fértil deben indagar en cada consulta sobre el deseo de una gestación. Además, es necesario implementar métodos de planificación seguros y efectivos, entre los que se destacan los dispositivos intrauterinos de cobre o los dispositivos de etonogestrel27. Una vez se decida iniciar el proceso de la consecución de la gestación, se debe orientar acerca del pronóstico e informar sobre la tasa de éxito y los factores determinantes para conseguir un embarazo, ya que se ha establecido que la tasa de gestación se ve disminuida proporcionalmente con el incremento del estadio de lesión renal en el cual se encuentre la paciente28. Además, hay que explicar muy claramente que las lesiones renales en estadio 2-3 podrían requerir terapia dialítica por empeoramiento de la función renal, que en muchas ocasiones es una condición para desistir de la gestación y enfocar los esfuerzos a mejorar la expectativa de vida, ya sea por ingreso a programas dialíticos o a lista de trasplante renal29.
De forma general, se recomienda evitar el uso de medicamentos potencialmente nefrotóxicos; entre aquellos con indicación obstétrica se pueden mencionar agentes tocolíticos como la indometacina y antibióticos de uso común como la gentamicina1. Otra consideración a seguir es que cuando la TFG es <30 mL/min, los antimicrobianos que tienen aclaramiento renal generalmente requieren ajuste de dosis1.
Existe una estrecha relación entre la ERC y la hipertensión1,10. Por sí sola, la hipertensión aumenta el riesgo de resultados adversos durante el embarazo, como parto pretérmino, restricción del crecimiento intrauterino y preeclampsia, e incrementa el riesgo de desarrollar ERC1,30. Por consiguiente, es pertinente hacer un control de las cifras tensionales, siendo lo ideal su optimización antes del embarazo. No hay ensayos clínicos aleatorizados que establezcan de forma clara los objetivos de PA en embarazadas con ERC, aunque se podrían extrapolar los hallazgos del ensayo CHIPS (Control of Hypertension in Pregnancy Study)31 donde no hubo diferencia en resultados adversos entre el control estricto de la PA diastólica (85 mmHg) y uno menos estricto (100 mmHg); sin embargo, estos últimos fueron más propensos a desarrollar hipertensión severa, con mayor probabilidad de daño renal. Por lo tanto, las cifras de PA<140/90 mmHg son la meta recomendada en gestantes con ERC1.
Como ya se mencionó, las embarazadas con ERC presentan un mayor riesgo de desarrollar preeclampsia; así, otra de las estrategias que se recomienda seguir es el suplemento de calcio y vitamina D para prevención de esta complicación32. Un estudio multicéntrico recientemente publicado demostró que la medida más efectiva en cuanto a reducción de la presentación de preeclampsia de aparición temprana (<32 semanas) es el uso de ácido acetil salicílico en dosis de 150 mg vía oral cada noche, la cual debe iniciarse idealmente antes de la semana 16 de gestación y usarse hasta la semana 36; esto disminuirá hasta en un 66 % el riesgo33.
Del mismo modo, el grado de proteinuria también se ha asociado con un aumento en el número de resultados adversos durante el embarazo34 y con un avance en la ERC preexistente1,35. De esta forma, es indispensable determinar inicialmente el diagnóstico para diferenciar aquellas etiologías que son potencialmente respondedoras a terapia de inmunosupresión (nefritis lúpica, nefropatía membranosa, vasculitis, enfermedad de cambios mínimos) de aquellas que requieren bloqueo del sistema renina-angiotensina-aldosterona al no tener como opción la terapia inmunológica (nefroesclerosis hipertensiva, nefropatía diabética y nefropatía por reflujo)11. En este punto vale la pena recalcar que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y los antagonistas del receptor 2 de angiotensina son teratogénicos pasadas las 8 semanas de gestación: se han asociado con displasia renal, anuria neonatal, hipocalvaria, muerte por hipoplasia pulmonar y mortinatos36,37, por lo que están contraindicados durante la gestación pasado el primer trimestre. Asimismo, una vez establecido el plan de un futuro embarazo, se debe orientar sobre la suspensión de medicaciones fetotóxicas, que de forma rutinaria se usan para el manejo de lesiones renales de carácter autoinmunitario y para el manejo antihipertensivo refractario29.
La información sobre la dosificación de medicamentos inmunosupresores durante el embarazo es limitada y no existen pautas claras; sin embargo, varios estudios han proporcionado algunas recomendaciones37. Las opciones para la inmunosupresión segura durante el embarazo incluyen prednisona, azatioprina e inhibidores de la calcineurina (tacrolimus y ciclosporina)1,38,39, y proponen evitar el micofenolato de mofetilo37,40y la ciclofosfamida41. De igual forma, comúnmente se sugiere cambio del micofenolato de mofetilo por azatioprina por lo menos tres meses antes de la concepción con el fin de estabilizar la enfermedad1,36,37. Por otro lado, el uso de esteroides en pulsos seguidos de inmunosupresión combinada es un enfoque común durante los brotes importantes de enfermedad renal en el embarazo. En caso de nefritis lúpica siempre se debe suministrar hidroxicloroquina, ya que su interrupción durante el embarazo se ha asociado con brotes y un mayor uso de prednisona42.
En caso de presentarse edema secundario a pérdida de proteínas como en el síndrome nefrótico durante el embarazo, se requeriría implementar un manejo más allá de la inmunosupresión. De forma conservadora el edema puede tratarse con elevación de miembros inferiores y compresión mecánica con medias de compresión, siendo necesario frecuentemente el uso de diuréticos de asa tipo furosemida o, en casos extremos, infusión de albúmina1,43.
Dado el mayor riesgo de enfermedad tromboembólica venosa durante el embarazo44, se sugiere que las mujeres con proteinuria grave y un nivel de albúmina sérica <2,0-2,5 g/dL reciban tromboprofilaxis durante toda la gestación y la continúen durante al menos seis semanas después del parto, para lo cual se recomienda la heparina subcutánea de bajo peso molecular ya que su seguridad está bien establecida para uso durante el embarazo1.
La anemia materna es común en mujeres con nefropatía crónica y para su tratamiento se recomienda la administración temprana de hierro oral, hierro sacarosa por vía intravenosa o ambos, además de agentes estimulantes de la eritropoyetina1. Asimismo, la hipocalcemia y la hiperfosfatemia debidas al hiperparatiroidismo secundario de la ERC avanzada pueden tratarse de manera segura con suplementos de carbonato de cálcico oral, quelantes o ambos, así como análogos de vitamina1. En pacientes con TFG<45 mL/min/1,73 m2 se sugiere mantener las concentraciones séricas de fosfato en el rango normal según los valores de referencia del laboratorio local. También es importante mencionar que en estas pacientes se desconoce el nivel óptimo de paratohormona4.
Si bien es cierto que los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 son una estrategia terapéutica loable en la enfermedad renal diabética y no diabética que se ha relacionado con disminución en los desenlaces compuestos, no hay estudios que evalúen su seguridad en embarazadas, por lo que se consideran como categoría C y se prefiere no utilizarlos salvo en los casos que no exista alguna alternativa más segura45.
Algunas de las estrategias nefrológicas y obstétricas para la optimización en embarazadas con ERC se mencionan en la Figura 3.
Fuente: elaboración con base en Hui & Hladunewich1.
Figura 3. Estrategias nefrológicas y obstétricas de optimización para pacientes embarazadas con enfermedad renal crónica.
Enfoque particular
Dentro de la ERC existen escenarios que, debido a sus características distintivas, exigen tratamientos específicos, tales como la diálisis en la ERT y el manejo en pacientes trasplantadas.
Gestante en terapia de remplazo renal
Las tasas de fertilidad son típicamente bajas en las mujeres en hemodiálisis, e incluso más bajas en las mujeres en diálisis peritoneal46; además, se ha encontrado una relación positiva entre el número de horas en diálisis y mejores resultados materno-fetales1,3, con una mayor tasa de nacidos vivos y una disminución en el riesgo de parto prematuro antes de las 37 semanas de gestación y en el número de recién nacidos pequeños para la edad gestacional3,47,48.
En la actualidad, en pacientes con ERT sin diuresis residual se recomienda un mínimo de 36 h/semana, pero en mujeres que conservan su función renal residual esta terapia intensificada puede no ser necesaria1. El desarrollo de polihidramnios, al estar asociado con un aumento en el nitrógeno ureico en sangre (BUN), debe hacer considerar la intensificación de la dosis de diálisis administrada o el aumento del volumen de ultrafiltración.
En pacientes embarazadas se sugiere49 inicio de hemodiálisis si la TFG desciende por debajo de 20 mL/min/1,73 m2 o el BUN aumenta por encima de 50-60 mg/dL, difiriendo esto del enfoque de pacientes con ERC no embarazadas donde no existe una TFG mínima o nivel de BUN que sirva como indicación absoluta para inicio de diálisis en asintomáticas. Las indicaciones en caso de síntomas para el inicio de hemodiálisis (signos y síntomas de uremia, sobrecarga de volumen persistente, acidosis refractaria, hiperpotasemia o hiperfosfatemia) son las mismas tanto para embarazadas con ERC como para población general con ERC49.
El tratamiento de la anemia en pacientes con terapia de remplazo renal normalmente requiere hierro intravenoso y una duplicación de la dosis de agentes estimulantes de la eritropoyetina para evitar la necesidad de transfusión36,50. De esta forma, se recomienda mantener un nivel objetivo de hemoglobina de 10-11 g/dL y una saturación de hierro >30 %36. De igual forma, se aconseja administrar el doble de la dosis diaria habitual de vitaminas solubles en agua, incluido un mínimo de 5 mg de ácido fólico en el primer trimestre, porque estos nutrientes son eliminados por diálisis. El magnesio es eliminado por los riñones, y, como tal, su toxicidad presenta un riesgo significativo en mujeres con ERC avanzada, especialmente aquellas en diálisis, por lo que su uso en infusión se recomienda en dosis más bajas (máximo 1 g/h)1. Otro punto a considerar es que debido a la perdida de aminoácidos por la diálisis (10-15 gr por día) se recomienda una ingesta de proteínas de 1,5-1,8 g/kg al día en embarazadas con ERT. En la Figura 4 se describen los objetivos e indicaciones de la diálisis peritoneal en embarazadas.
Fuente: Elaboración con base en Ibarra-Hernández et al.19.
Figura 4. Objetivos e indicaciones de la diálisis peritoneal en embarazadas.
ERC en gestantes trasplantadas
Se estima que la proporción de mujeres con trasplante renal que quedan embarazadas es de aproximadamente 2-5 %51. Los resultados de estudios sugieren que los desenlaces deseados del embarazo después del trasplante son inferiores a los de la población general10,52; sin embargo, las pacientes con un injerto renal funcional tienen una tasa de morbilidad y complicaciones adversas del embarazo en general más bajas en comparación con las pacientes con ERT en diálisis1,36.
No existen pautas sobre la dosificación de medicamentos inmunosupresores durante el embarazo, aunque varios estudios han proporcionado algunas recomendaciones37; por ejemplo, Kim et al.53 indican un aumento de la dosis del inhibidor de la calcineurina en aproximadamente el 20-25 % de las pacientes durante la gestación para mantener los niveles óptimos del fármaco.
Como ya se mencionó, el micofenolato de mofetilo (también utilizado en pacientes trasplantadas) está contraindicado durante el embarazo debido a la alta incidencia de riesgo fetal, por lo que se recomienda la transición a azatioprina37,54y se sugiere evitar el embarazo durante al menos seis semanas después de la interrupción del tratamiento con este fármaco36. Asimismo, se ha encontrado que hasta 1 de cada 10 pacientes que reciben inhibidores de la calcineurina y prednisona pueden requerir terapia con insulina para controlar los niveles de glucosa en sangre durante el embarazo55.
Se debe mencionar que los episodios de rechazo agudo son raros en los receptores de riñón, con tasas de solo el 4,2 % según un reciente metaanálisis56, pero que cuando la función del aloinjerto antes de la concepción se ve afectada, existe un motivo importante de preocupación pues el embarazo puede acelerar la pérdida del injerto1.
El tratamiento del rechazo con corticosteroides es el pilar durante el embarazo y generalmente se considera seguro para el feto57. Por otro lado, la seguridad del tratamiento de rechazo con globulina antitimocítica u otros anticuerpos monoclonales o policlonales no se ha evaluado en ensayos clínicos en receptoras de trasplantes embarazadas y solo se encuentran disponibles informes de casos dispersos37, por lo que no se puede emitir una recomendación certera; sin embargo, los resultados son prometedores.
Gestante monorrenal
Por lo general, las pacientes con riñón único congénito o post nefrectomía toleran bien el embarazo si la función renal es adecuada, además no presentan riesgos adicionales58,59; sin embargo, se cree que el riñón ectópico aumenta el riesgo de infección gestacional y perdida fetal59. No hay consideraciones adicionales en las embarazadas en contexto de riñón único.
Resultados fetales
Tal como se indicó antes, la ERC aumenta el riesgo de desenlaces adversos, no solo maternos sino también fetales. En 2015, Zhang et al.60 realizaron un metaanálisis de 23 estudios que incluían 504.826 embarazos, de los cuales 1.514 cursaban con ERC. Dentro de las variables estudiadas se investigó la asociación entre la ERC y los resultados fetales durante el embarazo, los cuales incluyeron nacimientos prematuros, recién nacidos pequeños para la edad gestacional/bajo peso al nacer, mortalidad neonatal y mortinatos60. En dicha investigación, 10 estudios informaron 25.273 fracasos de embarazo entre 505.038 casos; además, se reportó que, en comparación con los controles, las pacientes con ERC en embarazo tuvieron una tasa significativamente mayor de fracaso de la gestación (OR: 1,80; IC95 %: 1,03-3,13; p=0,04). Las probabilidades de parto prematuro, cesárea y recién nacidos pequeños para la edad gestacional/bajo peso al nacer también fueron mayores en las mujeres con ERC, con OR de 5,72 (IC 95 %: 3,26-10,03), 4,85 (IC95 %: 3,03-7,76) y 2,67 (IC95 %: 2,01-3,54), respectivamente.
En lo referente a la hipertensión crónica y la hipertensión gestacional asociada, se ha descrito que la supervivencia fetal disminuye cuando la hipertensión no está controlada (PA>140/90 mmHg) antes de la concepción, estimándose un riesgo relativo de muerte fetal 10 veces mayor cuando la presión arterial media es >105 mmHg en el momento de la concepción en comparación con cifras en normotensión20.
Por otro lado, estudios han informado que las tasas de nacidos vivos para los embarazos en los que las madres son sometidas a diálisis han oscilado entre el 40 % y el 86 %49, y se ha descrito que una mayor duración de la diálisis (>36 horas/semana) se asocia con una mayor tasa de nacidos vivos49. También se ha encontrado una incidencia de hasta el 80 % de parto prematuro en mujeres en diálisis47.
Seguimiento
Las mujeres embarazadas con ERC deben ser monitoreadas conjuntamente por un nefrólogo y un especialista en medicina materno-fetal. Para este seguimiento se requiere monitorear y controlar la presión arterial, así como los niveles de calcio, fósforo, hormonas tiroideas, hemoglobina, glicemia, proteinuria y hematuria14,26; además, cuando sea apropiado se debe realizar una ecografía para detectar obstrucción urológica14 y así identificar cambios patológicos y poder establecer una intervención oportuna que optimice el resultado materno y perinatal.
Recientemente, Hladunewich et al.20 sugirieron realizar una revisión obstétrica al menos una vez al mes durante el primer trimestre temprano, cada dos semanas en el segundo trimestre y semanalmente en el tercer trimestre; con ecografía de detalle anatómico entre las 18 y 20 semanas, y una exploración placentaria para evaluar la morfología placentaria y el flujo Doppler aproximadamente a las 22 semanas. También indicaron que después de la semana 26 el crecimiento fetal se debe evaluar cada dos semanas con perfiles biofísicos semanales si está indicado, y que la presencia de anomalías cromosómicas se debe evaluar a través de ecográfica de la translucencia nucal o una prueba del suero materno en el segundo trimestre20.
De forma distintiva, en las embarazadas con ERT en hemodiálisis se debe considerar la evaluación seriada de la longitud cervical, pues la insuficiencia cervical parece ser más común en estas pacientes48. Por otro lado, los niveles de calcio y fósforo al recibir terapia dialítica deben controlarse semanalmente para realizar los ajustes necesarios en función de los resultados36; el resto de características del seguimiento se pueden apreciar en la Tabla 3. La atención posparto es similar entre las mujeres con y sin ERC, además no existen contraindicaciones para la lactancia materna en pacientes con ERC20.
Tabla 3. Seguimiento de mujeres embarazadas con enfermedad renal crónica.
Fuente: Elaboración con base en Williams & Davison14.
Conclusiones
La ERC es una condición poco frecuente en las mujeres embarazadas y que se asocia con peores desenlaces maternos y fetales. Las fórmulas estándar (CKD-EPI, Cockroft-Gault y MDRD) utilizadas en la población general tienen poca precisión para determinar la TFG en gestantes debido a que subestiman la función renal en aproximadamente un 20 %, por lo que durante el embarazo se pueden empelar el aclaramiento de creatinina medido utilizando recolecciones de orina de 24 horas y la estimación de creatinina sérica que se correlaciona estrechamente con el aclaramiento de inulina (estándar de oro).
El reconocimiento temprano de la enfermedad, la optimización de las estrategias de nefroprotección, el evitar las drogas nefrotóxicas y la instauración de un tratamiento específico de la etiología garantizan una mayor sobrevida y un menor número de complicaciones derivadas de la enfermedad renal.
Consideraciones éticas
Los autores declaran que los procedimientos seguidos se realizaron conforme a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con lo establecido por la Asociación Médica Mundial en la Declaración de Helsinki; que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes, y que han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo.
Contribución de los autores
Christian Pérez Calvo, Jorge Rico Fontalvo, Oscar Lavalle López, Rodrigo Daza Arnedo, Nehomar Pájaro Galvis, María Monterrosa Robles y José Pérez-Olivo participaron en la redacción del texto. Por su parte, las tablas y figuras fueron elaboradas por Víctor Leal Martínez, Emilio Abuabara Franco, Roberto Benavides Arenas, María Cardona Blanco, Isabella Uparella Gulfo y Mario Vengoechea-Visbal.
