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Introducción
La hiponatremia, definida como una concentración plasmática de sodio (Na+) menor a 135 mmol/L, es la alteración electrolítica más frecuente a nivel hospitalario, afectando aproximadamente al 2 % de los enfermos (1). Entre los factores que contribuyen al desarrollo de la hiponatremia hospitalaria se incluyen: edad avanzada, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica, infecciones pulmonares, tratamiento con diuréticos y antibióticos, uso de soluciones intravenosas hipotónicas y procedimientos quirúrgicos (2-4).
La hiponatremia posoperatoria es una complicación que se desarrolla en más del 4 % de los pacientes que son sometidos a cirugía (5-9). Aunque es un hallazgo frecuente y la mayor parte de los casos permanecen asintomáticos, un nivel sérico disminuido de Na+ no es un hallazgo trivial, ya que puede asociarse con un aumento en la morbimortalidad posquirúrgica (5-9).
Los síntomas relacionados con este desorden electrolítico son principalmente de naturaleza neurológica y se correlacionan con la gravedad y rapidez del descenso de Na+ (1). Además, ciertos pacientes son más propensos a desarrollar manifestaciones neurológicas graves, por ejemplo, mujeres menstruantes (10, 11), ancianas que han iniciado tratamiento con tiazidas de manera reciente (12), niños (13, 14), enfermos psiquiátricos con polidipsia primaria e individuos con hiponatremia e hipoxia (15). Particularmente, las mujeres premenopáusicas tienen un riesgo 25 veces mayor de desarrollar complicaciones neurológicas que los hombres o las mujeres postmenopáusicas (10, 16, 17).
Entre las manifestaciones clínicas de la hiponatremia posoperatoria se encuentran: fatiga, malestar general, cefalea, letargo y, en casos extremos, daño cerebral permanente, convulsiones y paro cardíaco (10, 18-22). Diferentes estudios (1-4, 23) han demostrado que la hiponatremia severa (125 mmol/L) es un predictor independiente de mortalidad hospitalaria, con un riesgo estimado de muerte de entre 27 y 40 %. Reportes previos (5, 6) se han enfocado principalmente en el desarrollo de hiponatremia aguda que ocurre en las primeras horas después de una cirugía.
El presente estudio fue realizado con el objetivo de conocer la frecuencia de hiponatremia y sus complicaciones durante la primera semana después de una cirugía mayor en adultos de un centro médico de tercer nivel.
Materiales y métodos
Objetivos
El objetivo general fue evaluar la frecuencia de hiponatremia posoperatoria en pacientes sometidos a cirugía mayor en el Hospital de Especialidades del Centro Médico Nacional Siglo XXI. El objetivo secundario fue describir las características clínicas y los desenlaces de los pacientes con hiponatremia posoperatoria.
Procedimientos
Durante un periodo de 18 meses se estudió a todos los pacientes adultos (edad mayor de 18 años) que ingresaron para cirugía mayor, tanto electiva como de emergencia, en un centro médico de tercer nivel de la Ciudad de México. Para el análisis, fue considerada como cirugía mayor aquella que requiriera técnicas complejas, apertura de cavidades internas, abordaje o resección de órganos profundos o que tuviera una duración esperada mayor a 90 minutos.
Los pacientes con hiponatremia basal fueron excluidos del estudio. De manera prospectiva se recabaron los siguientes datos: edad, género, presencia o ausencia de menstruación, enfermedades de base, tipo de cirugía y anestesia, administración de soluciones intravenosas, evolución posoperatoria, presencia de encefalopatía, crisis convulsivas o paro cardíaco y desenlace clínico (fallecimiento o egreso hospitalario).
Se tomaron muestras de sangre venosa para medición de Na+ plasmático antes de la cirugía (niveles basales) y en el primer, tercer, quinto y séptimo día del posoperatorio. La concentración plasmática de Na+ y otros electrolitos se midieron en el laboratorio clínico utilizando un fotómetro Sincron CX3. Los rangos de referencia de Na+ plasmático con los instrumentos de nuestro laboratorio tienen una confiabilidad del 95 %, con límites de normalidad de 135 a 145 mmol/L, por lo que un resultado menor de 135 mmol/L fue considerado hiponatremia. En la mayoría de los casos se determinó simultáneamente potasio (K+), definiéndose como hipokalemia un valor de menor a 3,5 mmol/L.
La variable desenlace fue el desarrollo de hiponatremia, registrándose el primer evento desarrollado, aunque los pacientes fueron seguidos clínica y bioquímicamente hasta su egreso o fallecimiento. Cuando era factible, se realizó una evaluación neurológica utilizando el Examen Cognoscitivo Breve de Folstein (Minimental-MM) antes de la cirugía y en el primer, tercer y séptimo día del posoperatorio. Un resultado en el Minimental de 20 puntos o menos fue considerado compatible con alteraciones cognitivas.
El grupo médico propio de cada paciente, incluyendo al cirujano y al anestesiólogo, determinaron el manejo. No se realizaron recomendaciones ni se intentó estandarizar o influenciar el régimen de medicamentos o soluciones durante la cirugía o posterior a ella.
Todos los procedimientos del estudio fueron realizados bajo consentimiento informado y el trabajo contó con la aprobación del comité de ética y el comité local de investigación en salud.
Muestra
Considerando alfa = 0,5 y beta = 0,80 y tomando en cuenta una prevalencia de hiponatremia de 15 %, el tamaño de la muestra calculado fue de 246 pacientes.
Análisis estadístico
Los resultados de las variables cuantitativas se presentan como la media ± desviación estándar (DE) y las variables categóricas como porcentajes. La comparación entre diferentes variables cualitativas fue realizada con la prueba Chi-cuadrada, mientras que para las variables cuantitativas se utilizó la T de Student. Un valor de P menor a 0,05 fue considerado estadísticamente significativo. El análisis estadístico fue realizado utilizando el paquete estadístico PAWS statistics version 18.
Resultados
Durante los 18 meses de este estudio, 280 pacientes consecutivos fueron sometidos a cirugía mayor. El grupo de estudio estuvo integrado por 149 hombres y 131 mujeres, con una mediana de edad de 50 años (rango de 17 a 71 años). Las cirugías fueron realizadas en cinco servicios especializados independientes: Neurocirugía, Urología, Cirugía Gastrointestinal, Angiología y Cirugía de Cabeza y Cuello. Los procedimientos más frecuentes por servicio fueron resección de tumores cerebrales y laminectomías para neurocirugía (51 %), resección transureteral de próstata (RTUP) y nefrectomías para cirugía urológica (47 %), colecistectomías, drenaje de abscesos intraabdominales y gastrectomías para cirugía gastrointestinal (48 %), tiroidectomía parcial o completa para cirugía de cabeza y cuello (50 %) y exploración vascular con endarterectomía para el servicio de angiología (50 %) (tablas 1 y 2).
Tabla 2 Frecuencia de hiponatremia de acuerdo con el servicio quirúrgico
Fuente: elaboración propia.
Durante el primer día posoperatorio, 20 pacientes (7,1 %) desarrollaron hiponatremia. Tres días después de la cirugía, 34 (12,1 %) la desarrollaron, al quinto día posoperatorio fueron 30 sujetos (10,7 %) y al séptimo día fueron 31 (11 %) pacientes que la presentaron (figura 1). En la mayoría de los casos se trató de hiponatremia leve (tabla 3). La frecuencia de hipokalemia al primer, tercer y séptimo día posquirúrgico fue de 25 %, 25 % y 32 %, sin embargo, el número de pacientes en quienes fue posible realizar la determinación de dicho electrolito sérico fue menor que el analizado para el sodio.
Fuente: elaboración propia.
Figura 1 Frecuencia de hiponatremia en el posoperatorio de pacientes en cirugía mayor
En el análisis por subgrupos encontramos que la frecuencia de hiponatremia posoperatoria fue semejante entre hombres y mujeres. Además, no hubo diferencias significativas en la incidencia de hiponatremia cuando se compararon diferentes grupos de edades, el estado pre o posmenopáusico, la presencia de enfermedad renal crónica o los niveles de potasio (tabla 4).
En cuanto al desarrollo de hiponatremia de acuerdo con el tipo de cirugía practicada, se encontró que durante el primer día posquirúrgico los pacientes sometidos a procedimientos urológicos y gastrointestinales desarrollaban más frecuentemente hiponatremia que los pacientes sometidos a neurocirugía, procedimientos vasculares o de cabeza y cuello. En el caso de la hipokalemia, encontramos que no solo era un problema común en el primer día posoperatorio, afectando a por lo menos el 15 % del total de los pacientes, sino que su frecuencia aumentaba en el tercer y el séptimo día de seguimiento.
En relación con las alteraciones neurológicas, no hubo pacientes con encefalopatía y solo dos desarrollaron crisis convulsivas, ninguno en relación con disminución de Na+. En cuanto al examen Mini-Mental (MM), durante el primer día posoperatorio 19 % de los pacientes con hiponatremia presentaron un resultado menor a 20 puntos comparado con 14 % de aquellos sin hiponatremia. En el tercer y el séptimo día, la comparación fue de 40 % vs. 15 % y de 50 % vs. 20 %, respectivamente. Aunque las diferencias no fueron estadísticamente significativas, la tendencia de un mayor número de pacientes con MM alterado con relación a hiponatremia se mantuvo durante los siete días de seguimiento.
Finalmente, pudimos documentar que el porcentaje de pacientes a quienes se les administraron soluciones intravenosas hipotónicas variaba considerablemente dependiendo del servicio quirúrgico. En el departamento de neurocirugía fue donde se utilizaron estas soluciones parenterales con mayor frecuencia.
Tabla 4 Análisis comparativo entre diferentes subgrupos y la presencia de hiponatremia en los distintos días de evolución posquirúrgica
Nota aclaratoria: las variables categóricas se presentan en frecuencia y porcentaje; las variables cuantitativas se presentan en medianas y rangos intercuartilares. NS = no significativo.
Fuente: elaboración propia.
Discusión
En este artículo, documentamos la frecuencia de hiponatremia en un seguimiento de siete días de una cohorte de adultos sometidos a cirugía mayor. Algunos trabajos previamente publicados (1, 5, 23-25) se han enfocado en el desarrollo de hiponatremia durante las primeras horas posoperatorias, por lo que existen pocos datos sobre la evolución de los pacientes en la parte tardía del periodo posoperatorio.
La frecuencia reportada de hiponatremia después de procedimientos quirúrgicos oscila entre el 4,4 % y el 12 % (1, 24, 26, 27), dependiendo del valor de Na+ considerado como anormal y del tipo de procedimientos realizados (cirugía general, ortopédica o especializada). Aunque el porcentaje encontrado en nuestro trabajo durante el primer día posquirúrgico (7 %) es semejante al publicado, cuando analizamos de manera separada el número de pacientes con hiponatremia en grupos posquirúrgicos seleccionados (urología y cirugía gastrointestinal), la frecuencia de hiponatremia posoperatoria durante el primer día fue mayor a la reportada (14,5 % y 13 %, respectivamente).
Si bien el objetivo de este trabajo no fue conocer las causas del desarrollo de hiponatremia, la mayor frecuencia de hiponatremia en pacientes sometidos a cirugía urológica podría deberse al gran volumen de soluciones utilizadas para irrigar el campo quirúrgico en procedimientos como la RTUP o la resección transuretral de tumores de vejiga (28). Por otro lado, en la génesis de la hiponatremia posquirúrgica se ha involucrado principalmente la infusión de soluciones hipotónicas en presencia de niveles elevados de hormona antidiurética (14, 16, 29, 30), condiciones que podrían explicar la baja concentración de sodio en los pacientes del servicio de cirugía gastrointestinal, ya que más del 80 % de los pacientes de este servicio fueron tratados con soluciones hipotónicas y la mayoría presentaba uno o varios estímulos no osmóticos para la liberación de vasopresina, incluyendo dolor posoperatorio, nausea, estrés y polifarmacia (31).
En cuanto al desarrollo tardío de hiponatremia, fue interesante documentar que el 9 % y el 11 % de los pacientes desarrollaron hiponatremia al tercer y séptimo día posoperatorio, respectivamente. Hasta donde sabemos, dicho hallazgo únicamente había sido reportado en pacientes sometidos a resecciones hipofisiarias transesfenoidales (32, 33), pero no en cohortes semejantes a la nuestra, lo que abre la posibilidad para realizar estudios con seguimientos mayores para valorar si la hiponatremia tardía es un hallazgo habitual o si estaría relacionada con complicaciones específicas. Sobre este punto, a diferencia de lo reportado en otros trabajos (10, 18, 21, 22, 34-36), en nuestra serie de pacientes no se documentó ninguna complicación grave en relación con hiponatremia posoperatoria (encefalopatía, crisis convulsivas, coma, herniación de tallo cerebral, edema pulmonar o paro cardiaco).
Es probable que la ausencia de manifestaciones clínicas en nuestro estudio se debiera a que el nivel registrado más bajo de sodio plasmático fue de 126 mmol/L, mientras que las complicaciones severas previamente descritas suelen ocurrir cuando existe un descenso rápido de Na+ a menos de 120 o 115 mmol/L (37). Tampoco encontramos una mayor incidencia de hiponatremia en mujeres premenopáusicas o en ancianos, ambos considerados como factores de riesgo para el desarrollo posoperatorio de esta alteración electrolítica (10, 20, 22, 26).
En nuestro estudio, la hiponatremia posquirúrgica fue particularmente frecuente en pacientes sometidos a cirugía urológica, principalmente endoscópica. Diversos factores pueden influir en el desarrollo de hiponatremia en este grupo, como la edad y las comorbilidades del paciente, un tiempo de cirugía prolongado (mayor a 90 minutos) y el volumen de fluido utilizado para irrigación. En estos pacientes, la hiponatremia se encuentra asociada al desarrollo de alteraciones neurológicas, arritmias, lesión renal aguda y choque (38).
Nuestro estudio cuenta con varias limitaciones. Este fue realizado en un solo centro, lo cual afecta la generalización de los datos obtenidos y por ser un estudio no controlado existió una heterogeneidad importante, tanto en el tipo de cirugías realizadas como en el manejo global de las soluciones intravenosas y los medicamentos administrados. Por ello, no podemos excluir que eventos no relacionados con la cirugía fueran responsables del desarrollo de la hiponatremia documentada. Además, por la metodología empleada, los casos de hiponatremia que se desarrollaban entre el cuarto y el sexto día posoperatorios eran documentados como hiponatremia del séptimo día, lo que solo permite conocer un estimado grueso del tiempo de desarrollo de este desorden electrolítico.
A pesar de estas limitaciones y dado el alto porcentaje de pacientes que desarrollan hiponatremia posoperatoria y el impacto que esta tiene en la morbimortalidad, consideramos es recomendable el uso cauteloso de soluciones y la medición frecuente de sodio plasmático, incluso después del periodo posoperatorio inmediato para prevenir complicaciones en todos los pacientes y no solo en los de alto riesgo.
