Introducción

La trimetoprima y el sulfametoxazol (TMP/SMX) es una combinación de dos agentes antimicrobianos que actúan sinérgicamente inhibiendo la síntesis bacteriana del ácido tetrahidrofólico contra una amplia variedad de bacterias aerobias grampositivas y gramnegativas. Dentro de las principales indicaciones de uso de este antimicrobiano están el tratamiento de la neumonía por Pneumocystis jirovecii (p jirovecii) e infecciones del tracto urinario no complicadas (¹).

Su uso se ha asociado a diferentes reacciones adversas dentro de los cuales están: rash, eritema multiforme, alteraciones gastrointestinales, anafilaxia, entre otros (²). Aunque es poco frecuente, se ha descrito riesgo de muerte súbita en pacientes con el uso concomitante de bloqueadores del sistema renina-angiotensina, con esta asociación algunos autores como Antoniou et al. (³) han descrito una asociación con un OR 2,46 (CI 1,55-3,9) (⁴).

Con respecto a las alteraciones hidroelectrolíticas, el tratamiento con TMP/SMX ha sido asociado a alteraciones como la hipercalemia e hiponatremia en presencia de factores de riesgo como disfunción renal, uso de inhibidores del receptor de angiotensina (ARAII), inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), diuréticos ahorradores de potasio y edad avanzada, incluso ha sido descrita por algunos autores en pacientes mayores 58 años de edad (⁵-⁷).

A continuación se presenta el caso de un paciente joven sin los factores de riesgo anteriormente mencionados que desarrolló una hipercalemia grave asociada a la administración de TMP/SMX, la discusión de este caso permitirá sensibilizar al personal de salud sobre un efecto adverso poco frecuente en pacientes jóvenes, siendo este el primer caso en nuestro medio en un paciente menor de 50 años.

Presentación del caso

Paciente masculino con 40 años de edad que ingresa a un servicio de urgencias de alta complejidad por síntomas respiratorios, con antecedente de infección por el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) de reciente diagnóstico (sin inicio de medicación) e hipertensión arterial (sin adherencia al tratamiento). Por los síntomas iniciales se descartó infección por coronavirus (SARS-CoV-2) con dos pruebas de reacción en cadena de polimerasa, las cuales fueron negativas. Durante su estancia desarrolla un síndrome de distrés respiratorio grave (SDRA), requiriendo ingreso a la unidad de cuidados intensivos e inicio de ventilación mecánica invasiva. Por el antecedente de VIH se inicia cubrimiento para Pneumocystis jirovecii (P jirovecii) con TMP/SMX a dosis de 320/160 mg intravenoso cada 8 horas.

Cuatro días después de comenzar a administrar este medicamento, el paciente presenta hipercalemia leve, pasando de un nivel de potasio (K+) 3,91 meq/L a 4,8 meq/L, adicionalmente, tiene una creatinina basal de 0,81 mg/dl, en la tabla 1 se muestra el comportamiento del ion durante la estancia hospitalaria.

Se implementan medidas como administración de solución salina al 0,9 % y beta 2 agonistas inhalados (salbutamol), se suspendió el medicamento con mejoría de la hipercalemia, disminuyendo de 6 meq/L a 5,1 meq/L en < 24 horas, pero tras la reintroducción, por no contar con una mejor alternativa para el cubrimiento de P jirovecii, el potasio continúa en ascenso hasta presentar cambios electrocardiográficos caracterizados por ondas T picudas y niveles plasmáticos de K+ de 6,18 meq/L, por lo cual se adiciona solución polarizante al tratamiento. Al no encontrar otra causa que explicara la hipercalemia, se pensó esta podía ser secundaria a una reacción adversa (RAM) asociada al TMP/SMX, por lo cual se suspende el medicamento y se descarta lesión renal asociada, con creatinina de 1,15 mg/dl como valor máximo durante toda la estancia. Al aplicar el algoritmo de Naranjo para calificar la reacción se obtiene un puntaje de 10, lo que significa una RAM definitiva.

El paciente presenta mejoría de hipercalemia a las 24 horas de suspender el medicamento y a las 72 horas alcanza valores normales de potasio. Durante la estancia en UCI presenta una evolución tórpida, encontrando sobreinfección bacteriana de Klebsiella pneumoniae BLEE negativo y shock séptico, lo cual finalmente se resuelve con manejo antibiótico y se requiere destete de ventilación mecánica invasiva mediante la realización de traqueostomía.

Tabla 1 Comportamiento del potasio desde el inicio del antimicrobiano 

Notas aclaratorias: *Se suspende la trimetoprima y el sulfametoxazol, ** Reinicio del medicamento.

Fuente: elaboración propia.

Discusión

Los primeros reportes de hipercalemia asociada a TMP/SMX se encuentran desde la década de los ochenta (1983), en una mujer de 69 años de edad con antecedente de leucemia (⁸). En algunos de los casos, la indicación para este medicamento fue el manejo de la neumonía por p jirovecii, como en nuestro caso.

Asociado al incremento en el tratamiento de oportunistas en el VIH se observó también un aumento en los reportes de hipercalemia asociada al uso TMP/SMX, como se puede evidenciar en la tabla 2, encontrando para 1996 hasta 14 reportes en bases de datos como Pubmed (⁹).

Con respecto a la hipercalemia asociada al TMP/SMX, inicialmente se relacionó a dosis altas del medicamento y posteriormente se encontró incluso con las dosis usuales. Dentro de los factores de riesgo descritos para esta alteración están: edad avanzada, lesión renal aguda, insuficiencia suprarrenal, interacciones farmacológicas con bloqueadores del eje de renina angiotensina aldosterona y diuréticos ahorradores de potasio; en el actual caso no se encontraron ninguno de estos factores (⁷, ¹⁰, ¹¹).

El mecanismo fisiopatológico por el cual se explica la hipercalemia asociada a TMP/SMX es la inhibición de la enzima sodio/potasio ATPasa basolateral del túbulo colector, lo cual disminuye la excreción urinaria de potasio. Este mecanismo de acción es similar al de los diuréticos ahorradores de potasio como amilorida y espironolactona, de ahí el riesgo de mayor hipercalemia cuando se administran conjuntamente (¹¹-¹³).

En el mundo existe un caso reportado en Estados Unidos en 1995, con el paciente más joven descrito en la literatura con esta alteración (dentro de las últimas tres décadas), de una edad de 25 años. A diferencia del presente caso, el paciente desarrolló una insuficiencia renal aguda AKIN I y dentro de los factores asociados a la hipercalemia se encontró la administración de cloruro de potasio parenteral y dosis altas de TMP/SMX (¹⁴).

En Colombia, solo se encuentra un reporte de caso de hipercalemia asociada a TMP/SMX en el año 2010 por Diaz et al., la diferencia con el presente caso está en la edad y las comorbilidades, la paciente reportada por los investigadores tenía 84 años y una insuficiencia suprarrenal (¹⁵).

Tabla 2 Variables de los casos clínicos reportados en la literatura para las últimas tres décadas 

Notas aclaratorias: M: masculino, F: femenino.

Fuente: elaboración propia.

Conclusiones

En conclusión, es importante para todo el personal de salud que prescribe TMP/SMX tener en consideración los factores de riesgo para hacer un monitoreo constante, en caso de presentarse esta reacción, el algoritmo de Naranjo es una herramienta de farmacovigilancia de fácil aplicación que permite establecer la causalidad con un índice Kappa descrito de 0,2, una sensibilidad del 59 % y una especificidad del 95 % con > 5 puntos obtenidos (¹⁶, ¹⁷).