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Introducción
En 2019 se reportaron 14.684 casos de tuberculosis (TB) en Colombia, siendo Bogotá una de las ciudades con más casos (n= 1.218) [1]. La tuberculosis es una enfermedad de fácil trasmisión, a través de las gotas de aerosol suspendidas en el aire que trasportan el bacilo de Koch. Estas gotas se trasmiten al toser, estornudar o hablar [2]. Dada la fácil transmisión de la TB, se ha reportado que una persona con tuberculosis activa puede afectar entre 10 a 15 personas [3]. Para el 2020, se estimaron 9.9 millones de casos nuevos de tuberculosis en el mundo, de los cuales el 90% fueron casos en población adulta económicamente activa [3]. Del total de personas enfermas con tuberculosis, 1.3 millones de personas murieron en el año 2020 a causa de la enfermedad, a lo que deben sumarse otras 251.000 muertes por la coinfección de TB-VIH [3].
A nivel mundial, nacional y local han sido varias las políticas, lineamientos, estrategias y programas diseñados para controlar la TB. Uno de ellos es la “Estrategia fin de la tuberculosis post 2015”, en la cual se plantea como objetivo reducir al 95% la tasa de mortalidad y al 90% la tasa de incidencia de TB para el año 2035. Adicionalmente, esta estrategia establece como pilar la investigación e innovación intensificada [4]. Algunos estudios han evidenciado que para dar cumplimiento a esta estrategia es necesario aumentar los conocimientos, actitudes y prácticas (CAPs) sobre la enfermedad de las personas con tuberculosis, sus familiares y de los trabajadores de la salud [5]. Así mismo, fortalecer los conocimientos sobre la enfermedad mejorará el control, ya que la carencia de conocimientos y de información sobre TB influirá en comportamientos “inadecuados” como la falta de cuidado personal y familiar. Adicionalmente, se disminuirá la estigmatización, el retraso del diagnóstico e inicio del tratamiento, y/o la poca adherencia al mismo [6], aspectos que contribuyen a la continua trasmisión de la enfermedad [7].
Aunque se han realizado diversos estudios sobre los conocimientos, actitudes y prácticas de las personas con tuberculosis pulmonar, no se encontraron en los últimos diez años revisiones sistemáticas de literatura que recopilen y resuman la conceptualización y/o caracterización de estas dimensiones claves para la adherencia al tratamiento. Teniendo en cuenta que las revisiones sistemáticas de literatura permiten organizar información sobre campos de conocimiento ampliamente explorados, realizamos una revisión sistemática de literatura para caracterizar, a partir de la literatura, los CAPs de las personas con tuberculosis en los últimos diez años.
Materiales y métodos
Se realizó una revisión sistemática de la literatura siguiendo la metodología PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses) [8]. Se incluyeron seis bases de datos electrónicas: Medline, Pubmed, Science Direct, Web of Science, Scopus y Biblioteca Virtual en Salud. La ecuación de búsqueda utilizada en inglés fue (“Health Knowledge, Attitudes, Practice” AND “Tuberculosis” AND “patient*”); y en español para la base de datos Biblioteca Virtual de la Salud fue ((Conocimientos, Actitudes y Práctica en Salud) AND Tuberculosis AND paciente*). Las ecuaciones de búsqueda se realizaron cruzando únicamente las palabras clave controladas. La búsqueda de la literatura tuvo la siguiente pregunta de investigación: ¿cómo se conceptualizan y/o caracterizan los conocimientos, actitudes y prácticas de personas con tuberculosis en los últimos diez años?
La estrategia de búsqueda fue establecida utilizando los descriptores de ciencias de la salud (DeCS) de la biblioteca virtual en salud (BVS) y Encabezados de Temas Médicos (MeSH: acrónimo de Medical Subject Headings en inglés) de la Biblioteca Nacional de Medicina (NLM en inglés). Se definieron como criterios de inclusión: publicaciones originales en inglés, español y/o portugués; artículos publicados en los últimos diez años (enero 2010 a enero 2020); y artículos que incluyeran los conceptos de por lo menos una dimensión de los CAPs de manera explícita o implícita, es decir, que se especificaran los aspectos evaluados o mencionados dentro de cada dimensión por separado. Para organizar los artículos identificados y excluir duplicados, se utilizó el gestor bibliográfico Zotero® Versión 5.0.89 (Center for History and New Media of the Universidad George Mason).
La selección de los estudios fue realizada por dos investigadores de manera independiente en dos fases (CAF y EAJC). En la primera, los títulos y resúmenes fueron leídos y evaluados a la luz de los criterios de inclusión. Se excluyeron los estudios que no estaban relacionados con la tuberculosis o pacientes con esta enfermedad, así como toda la literatura gris y revisiones de literatura sobre CAPs en comunidades indígenas, trabajadores de la salud y demás temáticas diferentes al objetivo de la revisión.
La segunda fase consistió en la extracción de datos y el análisis bibliométrico de los textos completos, guiados por una matriz elaborada por los investigadores que incluía datos como: país, año de publicación, definición de tuberculosis, tipo de diseño del estudio, definición de conocimientos, definición de actitudes, definición de prácticas y palabras clave. Los desacuerdos sobre la inclusión de publicaciones en esta fase se resolvieron con un tercer evaluador (LCCC).
Una vez identificados los artículos científicos que cumplían los criterios de inclusión, se procedió a realizar la evaluación de calidad metodológica, para lo cual se utilizó la herramienta “Quality assessment tool for quantitative studies” [9] y su respectivo diccionario [10]. Esta herramienta de evaluación está conformada por ocho ítems principales: sesgo de selección, diseño del estudio, factores de confusión, cegamiento, métodos de recopilación de datos, retiros y abandonos, integridad de la intervención y análisis. Los primeros seis componentes de la herramienta de evaluación cuantitativa se califican mediante una escala del 1 al 3 y la calificación global de cada artículo se obtiene con la misma escala de fuerte, moderado y débil. La evaluación de la calidad metodológica de artículos incluidos se realizó de manera independiente y cegada para evitar interferencias o sesgos. Dos investigadores hicieron esta evaluación; en los casos en que hubo discrepancia, los seis investigadores realizaron la evaluación. Respecto a la evaluación metodológica de los estudios, es importante resaltar que, tras la evaluación de cada artículo por parte de cada uno de los investigadores, se vislumbró que la calidad metodológica del 100% de los estudios incluidos fue débil.
En total, se identificaron 1.720 estudios potenciales después de excluir los duplicados. Posterior a ello, se revisaron los artículos con base al título y el resumen, identificando 64 documentos para su revisión de texto completo. Finalmente, solo 34 cumplieron con los criterios de inclusión y fueron incluidos para su respectivo análisis (Ver Figura 1).
Resultados
De los 34 artículos incluidos, el 18% (n=6) se publicaron en el año 2018, y otros 6 se publicaron en el 2014 (Ver Figura 2). Frente al continente de publicación, se evidenció que el 53% de los estudios fueron realizados en el continente africano (n=18) (Ver Figura 3). Así mismo, se identificó que 21 de los estudios eran de tipo cualitativo descriptivo.
Figura 3 Distribución geográfica de los estudios seleccionados. Los estudios fueron de 21 países de diferentes continentes. Bogotá, Colombia, 2020
Una vez extraídas las características bibliométricas generales de los artículos incluidos, se procedió a establecer categorías temáticas para cada dimensión, las cuales fueron identificadas por dos de los investigadores a partir de la lectura de los estudios.
Conocimientos
Aunque, solo dos estudios [11,12] reportaron una definición de la dimensión de conocimientos, alrededor del 94% de los estudios evaluaron e identificaron los temas que constituían esta dimensión. Las definiciones reportadas se sintetizaron de la siguiente manera:
Los conocimientos son una categoría conceptual, y se consideran facilitadores eficaces para contrarrestar las barreras que desencadenan la falta de adherencia al tratamiento, el estigma social y la desconfianza por ingerir los medicamentos para la tuberculosis [11]. Un estudio realizado en Malasia define conocimientos a partir de variables conceptuales sobre terminologías locales de tuberculosis, partiendo del reconocimiento de síntomas, causas, percepciones sobre la atención y efecto de la enfermedad en el paciente y familia [12]. Otro estudio refiere que el desconocimiento sobre la enfermedad crea barreras que impiden que las personas que la padecen entiendan su condición de salud, su enfermedad y así mismo su tratamiento, aspectos fundamentales que pueden poner en peligro esta población [13].
Así mismo, dentro de los estudios que fueron revisados, se evidenció que en el concepto de conocimientos se abordaron las siguientes temáticas: el 71% de los estudios mencionaron el “modo de transmisión” de la tuberculosis pulmonar, lo que lo hace un aspecto frecuentemente evaluado en esta dimensión. Algunos autores reportaron que los pacientes lo relacionaban con la transmisión por el aire [14], mediante la inhalación de gotas expulsadas a través de la tos y los estornudos [15-18], y el hacinamiento con personas infectadas o animales [18].
En esta misma línea, alrededor del 53% de los estudios reportaron “signos y síntomas” de la tuberculosis pulmonar como aspectos relevantes para el concepto de conocimientos. El 44% de los estudios coincidieron en que el síntoma más común de la tuberculosis era la tos persistente y prolongada por dos o más semanas de evolución [15-23]. El esputo con presencia de sangre o hemoptisis también fue asociado como signo de tuberculosis [15,16,18,20,22]. Signos como fiebre [16,19-21], fatiga [15,19-21], sudoración nocturna [16,17], pérdida de peso [15,17,21], pérdida de apetito [17,21], dificultad respiratoria [15,20] y el síntoma de debilidad y/o cansancio [15,16] fueron reportados con menor frecuencia.
Cerca del 56% de los estudios mencionó la “etiología o causas” de la tuberculosis pulmonar como un aspecto de la dimensión de conocimientos. El 37% de los estudios identificaron que los pacientes reportaron como causa: las bacterias o gérmenes [16-18,22-25], la herencia genética [24,26-30], la suciedad, lo cual incluye alimentos contaminados, agua sin hervir y deficiente higiene corporal [21,31-36].
Los “factores de riesgo” de la tuberculosis pulmonar fueron reportados en el 18% de los estudios. Algunos de los factores de riesgo reportados fueron: fumar [14,21,22,26,28,35,37], edades extremas (menores de 16 años y mayores de 59 años) [22,35], consumo de sustancias psicoactivas, ser habitante de calle, estar privado de la libertad y ser profesionales de salud [35].
El “tratamiento” de la tuberculosis fue el siguiente tema dentro de la dimensión conocimientos (n=24). El 21% de los estudios encontraron que los pacientes refirieron que la tuberculosis pulmonar era curable [14,16,21,29,37]. En uno de estos estudios se afirmó que es curable siempre y cuando se inicie el tratamiento y la atención médica de forma temprana [21]. Con respecto a la duración del tratamiento, el 25% de los estudios indicaron la importancia de que los pacientes con tuberculosis conocieran cuánto dura el tratamiento [16,19,21,24,25,28]. En el 25% de los estudios se evidenció dentro del tema del tratamiento, los efectos adversos que pueden ocasionar los medicamentos y que pueden interferir en su adherencia [15,19,20,24,28]. No obstante, solo el 13% especificó la duración requerida para completarlo [21,24,25]. Finalmente, el 25% de los artículos reportaron que el tratamiento para la TB era gratuito [14,18,21,24,29].
Alrededor del 29% de los estudios reportó la “prevención” de la TB como concepto importante de la categoría de conocimientos [14-16,24,28-31,35,38]. Sin embargo, solo cuatro estudios abordaron con especificidad las medidas de prevención que deberían conocer los pacientes con TB, las cuales incluyen el uso del tapabocas durante los primeros quince días del tratamiento, desinfección y ventilación del hogar, higiene de la tos, lavado de manos y uso de pañuelos [16,24,35,38].
El “diagnóstico” para la TB fue mencionado en la dimensión de conocimientos por el 21% de los estudios [14,18,19,21,28,35,36,39]. No obstante, solo un estudio especificó los métodos posibles para el diagnóstico de la tuberculosis pulmonar, entre ellos, el frotis de esputo, el análisis de orina y los rayos X [18].
El 15% de los estudios reportó el tema de “fuente de información”. Se resalta la importancia de reconocer cuáles son los medios de comunicación que facilitan obtener suficiente información sobre la enfermedad [21]. Dos estudios coincidieron en que las fuentes de información más reportadas fueron los profesionales de salud; los medios de comunicación audiovisual, como la televisión; y hablar personalmente con personas cercanas, como familiares o amigos [15,25]. Un estudio añadió que los medios de comunicación impresos también fueron una fuente valiosa de información para acceder a la información [25]. Los temas anteriormente mencionados fueron descritos en los estudios incluidos y relacionados con el concepto de la dimensión de conocimientos de la TB. Se recalca la importancia de que el paciente debe tener conocimientos adecuados de estos temas para la adherencia de su tratamiento [13,14,21,26,28].
Actitudes
En términos generales, se entiende la dimensión de actitudes como las percepciones de la enfermedad y su manejo, lo que a su vez determina los comportamientos de búsqueda de atención en salud [27]. Un estudio realizado en el Reino Unido refiere que las actitudes en TB se determinan a partir del estigma, señalamiento y exclusión de los pacientes con esta enfermedad [19]. Otros estudios reportan que las actitudes se explican a partir de las creencias de las personas, y que en la mayoría de las ocasiones desencadenan el rechazo y la desacreditación social de las personas con TB [20,26].
El estigma hacia los pacientes con TB es uno de los temas más frecuentemente abordado. El estigma se define como el proceso por el cual un individuo es devaluado o desacreditado con base a un atributo indeseable [14,33]. También se evidencian atributos de evitación, ocultar diagnóstico, sentimientos y/o emociones de vergüenza, miedo, culpa del paciente con TB [34,40], discriminación y resistencia psicológica [11,13].
En otro estudio realizado en Sudáfrica, los autores describen las actitudes como la percepción de su riesgo, cuidado y tratamiento, opiniones, control de su salud, pensamiento y experiencias sobre el estigma [30] o las percepciones de cambio en el trato de las personas después de haber sido diagnosticados con TB [12,13,22]. En los estudios identificados también se hace referencia a que una actitud indiferente o negativa frente al diagnóstico de la TB genera un retraso significativo en el tratamiento de los pacientes [28]. Lo anterior evidencia que las actitudes frente a la enfermedad se ven enmarcadas a partir de las emociones, sentimientos y percepciones de cada uno de los pacientes y que el estigma es uno de los factores que influye de forma negativa en la adherencia al tratamiento contra la TB.
Prácticas
Ningún autor describió de manera explícita el concepto de la dimensión de prácticas. Sin embargo, el 35% (n=12) de los estudios identificaron y reportaron aspectos relacionados con esta dimensión.
Alrededor del 21% de las publicaciones mencionaron la “búsqueda de atención médica” para la TB como un aspecto clave para la construcción de la dimensión de prácticas entre los pacientes con tuberculosis pulmonar. En los artículos incluidos, los pacientes reportaron que el comportamiento más común para la búsqueda de atención médica fue visitar a curanderos tradicionales o espirituales [16,20,22]. Las farmacias locales fueron el segundo lugar más visitado [16,20] y los centros de salud y hospitales fueron el último lugar visitado [16,18,22].
Las prácticas de “autotratamiento” fueron un aspecto que se reportó en dos estudios. Sin embargo, no se especificaron las acciones que constituyen este aspecto [15,20]. En un estudio realizado en Sudáfrica se afirma que dentro de la dimensión de prácticas se incluyen las acciones que los pacientes están dispuestos a dejar de hacer por estar diagnosticados con TB. Algunos ejemplos fueron: dejar de trabajar durante las dos primeras semanas de tratamiento o hasta que la baciloscopia salga negativa [38,40].
Otros aspectos abordados en esta dimensión fueron la frecuencia de visitar al médico y el retraso en el diagnóstico [15,41,42]. Las acciones que permiten la educación frente a la tuberculosis pulmonar y las acciones para la búsqueda de información también fueron aspectos mencionados por un estudio en la dimensión de prácticas [11,43]. Las prácticas para prevenir la propagación de la tuberculosis pulmonar [21] y las acciones para el buen control de la enfermedad, como cubrirse la boca y nariz con pañuelos desechables al estornudar, desechar los pañuelos correctamente y lavarse las manos después del contacto con secreciones respiratorias [30] fueron otros aspectos incluidos en la dimensión.
De esta dimensión se evidenció el abordaje de temas como la búsqueda de la atención en salud para el diagnóstico de la enfermedad, la automedicación, la frecuencia de visita al médico para el control de sus síntomas, el retraso en el diagnóstico de la enfermedad, la búsqueda de información sobre TB y las acciones de control de la enfermedad, como lo son la higiene de la tos, desechar la flema en pañuelos y el lavado de manos.
En la Tabla 1 se presenta el resumen de las definiciones de CAPs encontradas en la literatura científica.
Discusión
La presente revisión sistemática tenía como propósito caracterizar las definiciones o conceptos de las dimensiones de conocimientos, actitudes y prácticas de las personas con TB en los últimos diez años. A partir de los estudios revisados, se identificó que los conocimientos son una dimensión que no se define en las investigaciones con frecuencia. Sin embargo, en dos estudios se definió su concepto como una dimensión facilitadora para aumentar la adherencia al tratamiento y disminuir el estigma social, lo cual se relaciona con una mejor calidad de vida de los pacientes y su entorno. Esto va en concordancia con lo que definen los autores de un estudio realizado en Colombia, quienes refieren que los conocimientos en tuberculosis son ideas, información y creencias que tiene una persona, y que pueden afectar las actitudes y predisponer sus actos [44].
A pesar de que no se encontró amplia evidencia científica que permita describir el concepto de conocimientos, es importante mencionar que dentro de esta dimensión se encontraron variables de gran importancia para conformar el concepto de los conocimientos en tuberculosis. Estas variables fueron: modo de trasmisión, signos y síntomas, causas, factores de riesgo, tratamiento, prevención, medios diagnósticos y fuente de información de la enfermedad. No obstante, otros autores proponen otros temas de importancia para abordar en esta dimensión, como son el contacto con otras personas dentro del proceso infeccioso de la enfermedad, los efectos adversos de la enfermedad [45] y las comorbilidades con TB [46]. Aunque estos últimos temas son mencionados por algunos autores, no se han utilizado en instrumentos o herramientas sobre conocimientos, pero sí han sido incluidos en apartados sociodemográficos. Es de resaltar que en estos estudios no se identificaron instrumentos validados en su totalidad bajo parámetros psicométricos, lo cual es corroborado por otros autores [47].
Los conocimientos son de vital importancia para determinar las actitudes y las prácticas frente a la enfermedad [44,46]. Lo anterior teniendo en cuenta que se ha evidenciado en la literatura científica que, en la mayoría de los casos, los pacientes tienen poco conocimiento sobre su enfermedad y esto a su vez ha ocasionado actitudes negativas y practicas erróneas frente a su enfermedad y durante su tratamiento [44,45,47].
Respecto a la conceptualización de la dimensión de actitudes, no se encontró una definición explícita. Sin embargo, se evidenció que el estigma fue el aspecto más reportado. Este aspecto ha sido reportado por otros autores, quienes concuerdan con que el estigma sobre la TB son percepciones erróneas y negativas de la enfermedad, lo que conlleva a que por miedo no se tomen decisiones oportunas como consultar al centro de salud o a la farmacia más cercana por aparición de alguna sintomatología alusiva a la enfermedad [47], y es por ello que se presentan dificultades para tener un diagnóstico oportuno e iniciar un tratamiento temprano [47]. Así mismo, algunos autores destacan que tener TB representa repercusiones psicológicas, afectando la calidad de vida de las personas con la enfermedad y la finalización exitosa de su tratamiento [48].
Por otro lado, analizar solo el estigma dentro de la dimensión de actitudes deja muy limitada su aproximación, puesto que es de suma importancia abordar otros aspectos actitudinales del individuo y del entorno que confieren cambios a las personas con la enfermedad. Algunos autores coinciden en que, dentro de las dimensiones, es importante mencionar los valores, los sentimientos y las emociones que tienen las personas frente a su enfermedad, aspectos que desde el individuo afectan sus percepciones y formas de actuar para la búsqueda de ayuda y de atención en salud [44,49].
Frente a la dimensión de prácticas, las acciones erróneas para prevenir y controlar la enfermedad pueden ocasionar dificultades en la adherencia al tratamiento, ya que estas acciones se encuentran limitadas por la falta de conocimiento de prácticas que permiten el adecuado comportamiento individual durante el tratamiento, como son las buenas prácticas de higiene de la tos, la asistencia a los centros de salud ante cualquier efecto adverso de los medicamentos, la toma continua y diaria de los medicamentos, etc. Cabe destacar que todos los aspectos reportados son congruentes con la definición de la dimensión de prácticas, la cual corresponde a todas aquellas acciones que realiza el individuo [44], y que provienen del contexto social, familiar e individual, de su aspecto actitudinal y de sus conocimientos [50].
A pesar de que en esta revisión no se encontró una definición explícita de cada dimensión, los temas que se abordan dentro de cada uno de ellos permiten tener una aproximación más cercana y confiere la oportunidad de explorarlos a través de las respuestas e información que brinden los sujetos de cada estudio que se realice en la temática de CAPs [43,48,49,51]. Así pues, los CAPs contribuyen al aumento de las probabilidades de éxito de intervenciones para la prevención de la enfermedad [41], puesto que un nivel adecuado de conocimientos influirá en actitudes y prácticas adecuadas para la prevención y control de cualquier enfermedad [52-54], así como en la eliminación de barreras de adherencia al tratamiento [55-58].
Teniendo en cuenta lo descrito anteriormente, se podría definir el conocimiento como aquella información o saber que cada individuo posee sobre algún determinado aspecto o situación en salud, y el cual es fundamental para llevar a cabo alguna acción. Las actitudes son aquellas preferencias y predisposiciones que conllevan a la acción de cada persona. Finalmente, las prácticas son aquellos comportamiento o acciones explícitos y observables que cada persona ejecuta para una circunstancia o situación específica.
Con la revisión realizada se logró identificar y caracterizar los temas abordados dentro de las dimensiones de Conocimientos, actitudes y prácticas en tuberculosis, información de gran valor para la elaboración de futuras herramientas o instrumentos de medición de CAPs, que permitan ser replicables y generalizables en diferentes poblaciones, comprendiendo, de este modo, las particularidades de la enfermedad en cada contexto. Por ello es importante continuar con el desarrollo de estudios que aborden la temática, dado que cada estudio será un referente metodológico y conceptual para abordar cada dimensión dentro de las herramientas, encuestas, o instrumentos que se desarrollen para evaluar cada fenómeno de estudio [59,60].
Conclusión
El presente estudio encontró que para la dimensión de conocimientos se abordaron las características de la enfermedad, del agente infeccioso, del tratamiento, de la prevención de la enfermedad, modos de trasmisión de la enfermedad, entre otros. Para la dimensión de actitudes, se evidenció en la mayoría de los estudios el abordaje del estigma social hacia el paciente con TB; frente a las prácticas, se evidenció el comportamiento de búsqueda de atención médica por parte del paciente con TB.
Los estudios incluidos fueron evaluados mediante la herramienta Quality assessment tool for quantitative studies, identificando el 100% de los estudios con una calidad metodológica débil-bajo, y siendo en su mayoría estudios cualitativos descriptivos. El presente estudio permitió identificar la necesidad de realizar futuras investigaciones que conceptualicen las dimensiones de CAPs, teniendo en cuenta el contexto sociocultural de cada población. Esta definición de CAPs permitirá a su vez el desarrollo de instrumentos que posibiliten medir los conocimientos, las actitudes y las prácticas de la población con tuberculosis pulmonar.
